诊治医生：尹周安
医案整理：胡玉星
图文编辑：郑含笑
责任主编：张凌瑶
基本信息
陈某女42岁
主诉
身发痒疹5天
-9-21
首诊
现病史
患者于-9-21以“月经先期1年，备孕1胎2年余”为主诉前来就诊。当时月经先期（22-26日1行），月经量少，伴有心悸心慌。形体消瘦，面色偏黄少华，纳差，夜寐差，脱发等症。中医按“虚劳病，月经先期”论治，以炙甘草汤类处方为其调治，病情已经有缓解。近5天来（月经干净后）出现身发痒疹前来就诊。
现在症
全身散发皮疹，伴瘙痒，受风遇寒后加重，遇热即改善，皮疹处无明显渗出。素体虚弱，面色少华。偶有头痛，大便尚可，寐差。
既往史
年人流史1次，年唐氏阳性引产术1次。性激素六项提示：卵泡生成素偏高。甲状腺五项（医院-10-4）提示：甲状腺功能正常。
舌脉：舌淡红，苔薄白，边有齿痕，脉浮细弱。
辨证处方
防己地黄汤*7
“按语
”问诊完此病人，尹老师早已开完处方。但当即询问坐在对面的我：“胡玉星，这次你来回答，该病人如何辨证处方？”接下来就是尹老师与我的现场对话情景再现：
1、师问：本案如何辨证处方？为什么？
胡玉星答：可予防己地黄汤。此次痒疹发作阴血亏虚为本，外感风寒为标。其人正值经后，舌淡红，脉细弱，且既往炙甘草类处方，属虚劳阴血亏虚体质。痒疹遇风寒加重，得温则解，其人脉浮，且近日天气降温严重，故可见亦有表证风寒。故予防己地黄汤。
2、师问：防己地黄汤出自何处？原文是用来治疗什么病证？
答：出自《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》，治疗精神性疾病。“防己地黄汤，治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。”
3、师问：原方本是治疗精神性疾病，那为什么可用来治疗痒疹？
答：防己地黄汤前面的条文提到了治疗痒疹。“寸口脉迟而缓，迟则为寒，缓则为虚，荣缓则为亡血，卫缓则为中风。邪气中经，则身痒而瘾疹。心气不足，邪气入中，则胸满而短气”。
4、师问：为什么不用麻黄剂解表止痒？
答：寻常痒疹初起之法即解表发汗，如老师以前常用麻黄连翘赤小豆汤、葛根汤，甚至大青龙汤治疗荨麻疹类，但是都是针对麻黄体质之强人。若体质偏虚，亦可以考虑用《伤寒论》小发汗三方。但此人虚劳体质，尤其以阴血亏虚最为明显，虚人不可发其汗，不可用麻黄之品，以免犯虚虚实实之戒：《伤寒论》87条：“亡血家，不可发汗，发汗则寒慄而振”。但其人的确存在外感，防己地黄汤用大剂量的生地滋养阴血，仅以小剂量的桂枝、防风、防己以解表祛风。
尹师言：不错，回答非常正确！
“总结
”接下来是尹周安老师对于此案诊疗知识的延伸总结：
1、我们对于方剂的学习，一定要掌握方剂主治病证机理。
防己地黄汤其实是一首太少两感的处方（吴雄志老师启发），太阳表证--脉浮，恶风，甚至痒疹；少阴--心肾阴血、阴精亏虚不足，故见月经不调，女子不孕，男子少精等。此患者素体虚劳，月经过后阴血亏虚不足，复感风邪，形成太少两感之证。故与防己地黄汤，以大剂量的生地滋阴养血以治本，桂枝配防己、防风以解在表之风邪。
2、太少两感之证，病在少阴心肾，男女不尽完全相同。
女子以血为本，故炙甘草汤、防己地黄汤、胶艾四物汤、当归饮子多用之，男子以精为本，故麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、肾气丸多用之。
但机理有相似，不可不知。鉴别如下：
3、防己、防风解表祛风乃汉唐常用之法。
大家可以参阅《小品方》《外台秘要》《千金方》等都可以看到类似的用法，如小续命汤、防己黄芪汤、防己地黄汤等。
4、太少两感之证，除开药味选择上可谓精挑细选，在药量上也是仔细斟酌：
防己地黄汤中，生地二斤以绞汁，而防己（一分）、防风（三分）、桂枝（三分）用量甚轻；麻黄3两乃仲景解表常规剂量，但考虑虚人外感，故附子细辛汤中麻黄仅用2两，亦是基于体虚不能强发汗之考虑。
5、临床治疗虚人皮肤病湿疹、痒疹时，还得考虑气血津液精等基础物质亏虚偏盛情况来辨证选方：
对于虚劳偏阴血亏虚之人，夹有外感因素（近期加重或表证），考虑防己地黄汤；不夹外感因素，特点是痒疹久病不愈，干燥少渗出，大便素来偏干，甚至伴有心悸心慌，失眠多梦等症候，考虑炙甘草汤主之；若其人阴血亏虚兼有燥热，症见舌红，脉数，口干咽干大便干结等，则可以清燥救肺汤、养阴清肺汤、滋燥养营汤等方来处理。
