本期医案回顾：

G女士,53岁初诊：.08.28

主诉：下肢浮肿头昏沉现病史：型体偏胖，面黄红。下肢肿，乏力，困倦头昏，多寐，不够睡，面略红，心慌，无恶风怕冷，恶热多汗，眼痒，咽部不适，易饥，口腔溃疡略有，腰痛，胃纳可，二便正常。舌红，苔中后部白腻，脉软无力。腹诊：腹压偏高，无压痛既往史：肾盂囊肿；甲状腺结节；早搏；高血压

一诊处方：

黄芪35g生白术15g防己10g炙甘草6g川牛膝15g石斛15g赤芍10g丹参10g狗脊10g杜仲10g西洋参5g7付二诊：.09.04浮肿易饿明显改善，头昏服药第一天最好，后仍昏沉，但较服药前有改善，口腔溃疡未作，易热，出汗，无口干，不怕冷，舌红。处方：上方7付

思路讲解：我们来分析一下这个病例，首先还是从六经辨证的角度辨她的病。对于定位，我们先一层一层的排除，她平常怕风怕冷、身上酸痛不太明显，也没有明显的呼吸道、鼻炎的症状，皮肤的表现也并不明显，所以太阳这一层是不明确的。这里面有一个问题就是她有水肿，我们以前提过一个越婢加术汤，风水、太阳病，但是该患有心慌的表现，而且脉偏弱，一般不考虑麻黄剂，所以，先把太阳给排除掉。

接着少阳。她脉不弦，没有明显的口苦，而且她的情志表现也像是一个心宽体胖的那种类型，不像少阳病，并且脉象不支持，这样也可以将少阳排除。

她容易热，容易出汗，有一定的阳明病的表现，但并不是像白虎汤、承气汤的那种表现，而只是一种阳明外热，有一点类似于竹叶石膏汤证。

那么再往里太阴病，太阴病一般来说有胃肠道的反应，而她没有，虽然没有，但是她毕竟有身重困倦乏力、脉弱，没有明确的实证阻滞，因此太阴病不能排除。

然后是少阴病。该患有腰痛，脉偏弱，舌红苔少，有可能有少阴病的问题，即很有可能有少阴阴虚——肾阴不足。

最后看是否有厥阴的问题，似乎也不明确，该患没有那种爆发性的一些症状，脉象也是一种软弱的脉，厥阴病也基本可以排除。

因此，从六经辨证来看，该患主要是有阳明外证，同时有太阴和少阴阴虚的可能。

她困倦乏力，她没有明显的瘀或者阻滞，因此肯定跟虚有关系，这个虚的话，一个是太阴，一个是少阴。如果阴虚的话，少阴一般不会导致这么明显的困觉乏力，而且她阳虚症状也不明显，因此，考虑太阴病中气不足是可以成立的。

她有出汗、腿肿等症状，这是黄芪证，黄芪证完全可以解释她困倦乏力的状态，中气不足，阳气不得生发，上面的气血不足，就是困倦乏力，没有精神，好像供血不足一样，气血不得升发，就沉到下面去了，所以就是腿肿。还有就是阳明外证的问题，阳明外证正好跟阴虚火旺有一定的关系，我们说阴虚火旺是由于肾阴不足，虚火浮到阳明的位置上，导致肺胃的热，但这个热跟这个中气不足，应该说是两个问题、两个病位。但是两者之间有一定的关系。中气下陷以后，不得升发，《内经》中说，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，如果中气不足，脾气不得散精，不能上达于肺，所以气血就沉在中焦，甚至沉到下焦去，所以她下边儿就有腿肿，而且当气血沉到中下焦以后，阻挡了相火向上升发的路径，这样相火就积压在中间的位置，这个地方热就多，因此就容易饥饿，消化的就快。李东垣讲过元气与火不两立，中气下陷以后压抑相火，反过来，相火郁闭会更加耗伤中气，所以说她容易饥饿，而且饥饿的时候是特别不舒服的，浑身无力，类似于抠心挖胆的不舒服，必须得吃东西才能缓解。再加上本身她就有阴虚火伏，相火向上伏越到肺胃这一层，所以说更加重了她中焦的虚火，饥饿感就更明显，而且虚弱乏力。

所以对于太阴那层，我们就选择了防己黄芪汤，也是有一定的方证的对应，她容易出汗、腿肿、又虚弱无力，只不过一般防己黄芪汤是汗出恶风，而她有汗但不恶风，不恶风的原因就是因为她虽然有黄芪证，虽然有阳气不得升发于表（按理说表的阳气不足，应该怕风），但是她同时也有阴虚，相火伏在肺胃这一层，等于她有阳明的外证，即外热之证，因此，如果从阳明这个角度来说，她阳明的热大于体表的寒，或者说有一部分阳气浮越在外面，导致怕冷表现不出来，实际上，对于黄芪证来说，体表的阳气是相对不足的，但是被阳热所压制，所以体现不出来。

在这种情况下，就不能死守“黄芪证怕风”的这个问题，很多人觉得黄芪证必须得怕风，没有怕风便不敢用，实际上用过很多病例，是个黄芪人，不一定有怕风的表现，但是她有中气下陷的问题，把握住这个病机就可以用。

综上，这个病例常规还是六经辨证来走，然后选方用药。但是，这个病例主要是体现的知识点有两个，一个是黄芪证，另外一个是阴虚证。黄芪证一般表现为汗出恶风、虚弱、皮肤肌肉比较松弛、肌肉萎缩、容易出汗、腹部无力等表现，但是如果有别的兼症的话，有时候有些症状表现不出来，对于该患而言，就得从抓病机入手，该患属于是中气下陷，阳气不足，阳气不得生发。

点评：大家的想法主要有几个方面，因为她的主诉是头昏沉、腿肿，很多人从痰湿、湿阻来分析。但是从这个整体症状来说，虽然她偏胖、腿肿，但是她很多问题痰湿证并不明确，特别是她那个舌象，舌红苔少，不支持痰湿阻滞，而且我们想，如果痰湿阻滞，引起清气不得升发，也可能病于别的地方，还应该有别的表现，她好像也并不明显。

还有认为她是一个表闭的，我们说麻黄证有心慌的人可以暂时先排除掉，尽量这个时候先不选择麻黄。

还有认为这种情况是肾虚，而且认为是肾阳虚，这个依据不太充分，她汗出、不怕冷、不怕风、口干、舌红苔少，这都支持阴虚，而不是阳虚，她也没有冷的表现，虽然她有困倦乏力的表现，类似于少阴病的“但欲寐”，但她不是那种肾阳虚的表现，不能说只要但欲寐，就想到肾阳虚，而且她没有别的症状，依据不支持。我们不能单纯通过一个症状来辨证，不太准确。还有说她的病机是肝气不得舒展、导致阳气不得升发的，她没有那些肝郁的问题，我们说没有伤阴的问题，依据不充分。

还有一个说用补中益气汤治疗，她的主要矛盾是中气下陷，所以用补中益气汤大的问题没有，大的方向没有错，但只是不够全面，未能照顾该患兼有的阴虚，所以说也不是太合适。

还有一个认为主要矛盾是阴虚，但是阴虚很难解释她困倦、身重、乏力这种现象，单纯阴虚恐怕解释不了，但是阴虚以后，火往上伏，上面有火也可以引起头昏沉、不精神，但是那种不精神应该是一种不安静的睡眠，因为火在上面，可能有多梦的表现，而她不是，她睡得很实，而且白天还是困觉，这个用阴虚很难解释的通，而且脉也那么虚，阴虚的脉往往是偏芤脉，而不是那种软无力的脉，所以，防己地黄汤的大方向应该恐怕不行，这个太沉降了，而她的主要矛盾在于清阳不生。

每个病例我们都是反复训练六经辨证的规律，每个病例都体现一个知识点，它的主要矛盾是什么，而这个主要矛盾我们是否能够认识的到，比如这个黄芪证，还有上一期分享的医案（病机为瘀血），以及再上一期的越婢汤证、风水证，这些都是知识点，如果我们对简单又很常见的知识点认识不够准确，复杂的病就会更加混乱，因此必须把每一个知识点都搞清楚。

精一中医学社

精则一也，一则精也。