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孔某，男，60岁，cm，70kg
初诊：-12-20主诉：肠鸣3年。
现病史：3年前出现腹部鸣响明显，响后无排气，服归脾丸、参苓白术散可缓解，但不能全愈。反复反酸烧心30余年，食辣、饮酒则作。近2年因饮食节制则反酸烧心未发作，近3年体重减轻10余斤。现腹部鸣响，平躺则响数声，变换体位则响。大便1天1次，质可。小便正常。1年前有口苦，现无。现咽喉时干，无口渴、饮水多。室内未供暖时则膝盖以下怕冷。睡眠一般，素入睡难，现入睡需半小时，多梦。精神可。脚心容易出汗，四季如常。不敢食凉，食凉后不适。食硬物（不易消化）则易肠鸣。食辣则上火。
舌脉：舌质淡红，苔薄白，稍有齿痕。脉弦稍数。
既往史：浅表性糜烂性胃炎。
中医辨证：脾阳气虚挟饮。
处方用药：理脾涤饮汤加减
滇茯苓20g炒白术15g党参15g
淡干姜10g白豆蔻8g西砂仁8g
姜半夏10g炙甘草6g绵黄芪15g
建泽泻10g汉防己10g
5剂，代煎10包。
2诊：-12-25现症见：肠鸣明显减轻，无上火症状。口中甜、干。纳眠可。大便不干。舌淡红苔薄白，脉弦。
舌脉：舌淡红苔薄白，脉弦。
处方用药：
滇茯苓20g炒白术15g党参15g
淡干姜10g白豆蔻8g西砂仁8g
姜半夏10g炙甘草6g绵黄芪15g
建泽泻10g汉防己10g
5剂，代煎10包。
按此案患者以“腹部鸣响”为主症，为其所苦，故而从主症入手进行问诊。首先，应该知道从中医来看，腹部鸣响从部位分为在胃还是在肠，性质分为气响、水响、水气响，其病因有饥饿过甚，肠为之苦鸣；有胃肠气滞，腹胀矢气；有肝脾不调，疏泄太过；有中焦水饮停滞，水走肠间，沥沥有声（苓桂术甘汤）；有水气兼火，腹中雷鸣下利（生姜泻心汤）；有寒邪直中太阴，寒饮阻遏，腹中雷鸣切痛（附子粳米汤）；有中虚寒乘，腹中痛，上冲皮起，出见有头足（大建中汤）；有湿热内迫肠道，腹鸣泄泻；有阴血亏虚，肠道虚亢；有痰火内郁，腹中苦嘈热等等。此为列举单个因素导致的单个症状，而临床可能为两个或多个因素混杂。
其次，对主症进行单个症状的鉴别诊断，因为没有鉴别则没有诊断，患者腹鸣响而无矢气腹胀，变换体位则响，从这点来看，应为水响，推测患者中焦有水饮；患者服用归脾丸、参苓白术散可明显缓解，说明患者具有脾虚之机，但二方除水饮之力太弱，故不能根除。
最后，结合其他症状体征的鉴别诊断进行综合判断。患者反酸烧心30余年，饮酒食辣则作，结合患者年龄，可能常饮酒应酬，有中焦湿热之病史，近几年饮食注意，无反酸烧心，也无其他阳症，说明郁热已无。现食凉不适，膝盖以下怕冷，脚底出汗，睡眠难入睡则更证明目前以脾阳气虚，水饮留滞为主；而近几年体重下降，正是仲景所言“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”，因中焦有水饮阻滞，饮食则不为肌肤。故综合观之，脾阳气虚，水饮留滞中焦为其主要病机。
理法明则方药才能有的放矢，方用理脾涤饮，并参考苓桂术甘汤、防己茯苓汤，温补运化中焦之阳气，兼化中焦水湿饮，理法方药一理贯之，方在必效！
?1、上述所言的其他类型的腹鸣各有何辨证诊断要点，如何鉴别？
2、上述所言的其他类型的腹鸣起病来源有何异同，转归如何？
对于本例患者的诊断治疗，您一定有自己的思考，欢迎各位同行踊跃交流，分享大家的宝贵经验及思路，以期达到抛砖引玉的作用。长按下方白癜风早期可以治愈吗北京最好白癜风正规医院
