水肿

高某某，女，58岁

初诊时间：年6月28日

主诉：周身浮肿，伴疲乏无力2年余。

刻诊：周身浮肿，乏力，起于2年前鼻炎术后，服用“双克、螺内酯”半年余，腹部冷感，大便偏溏，咳嗽气急，痰白，感冒后痰色转黄，舌红，苔黄腻，脉缓滑。

中医诊断：水肿（脾肾两虚，水浸肌腠）

治法：通阳化气宣肺利水

处方：猪苓15g、茯苓30g、泽泻15g、桂枝12g、白术15g、黄芪30g、防风9g、麻黄3g、连翘12g、赤小豆15g，7剂。

二诊

药后腹部冷感稍有减轻，下肢浮肿仍有，寐劣多梦，关节酸痛，舌红嫩，苔薄黄，脉滑。

上方黄芪增至45g，茯苓皮30g、防己6g，7剂。

宗此方加减服用1月余，后复诊述：药后浮肿显减（已停用利尿剂3周余），唯头晕，目不欲睁，寐劣多梦，喉间痰粘，痰黄咯吐不利，右足挛急，舌淡红，苔薄黄，脉细缓。

处方：猪苓15g、茯苓30g、泽泻15g、桂枝12g、白术12g、黄芪50g、防风9g、茯苓皮30g、制半夏9g、化橘红10g、苍术12g、炙麻黄5g、杏仁10g、阳春砂6g后下、车前子15g、远志筒6g、炒黄芩12g14剂。

随症加减服用近2月余，咳嗽明显好转，下肢浮肿减而未除，右上腹胀痛，连及背部，疲乏无力，两足酸软，舌红嫩，苔薄黄腻。

（-9-23本院）生化：肌酐40.47umol/L，白蛋白38.83g/L，甘油三酯2.22mmol/L，总胆固醇6.14mmol/L，尿常规未见明显异常。肺部CT：左肺下叶炎症，右肺中叶下舌段少许纤维灶。

处方：猪苓15g、茯苓30g、泽泻15g、制半夏9g、化橘红10g、白术12g、黄芪30g、炙麻黄5g、杏仁10g、金荞麦30g、皂角刺10g、地龙12g、柴胡9g、炒黄芩15g、郁金12g、元胡20g，14剂。

服药近1年，年6月6日再次复诊，诉浮肿未见。

AN

按

YU

语

水肿之病，多由风邪袭表、外感水湿、饮食不节及久病劳倦等反复作用，久而导致肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不畅而发病。本例患者初诊时症见周身浮肿，疲乏无力，大便偏溏，咳嗽气急，痰白，感冒后痰色转黄，舌红，苔黄腻，脉缓滑，是脾肾阳虚，水湿浸渍，兼有外感表虚，肺虚失宣的表现。虽服用利尿药半年余，能勉力控制，然终不能除。故治以五苓散通阳化气，亦是遵循病机十九条“诸湿肿满，皆属于脾”之机，恐其病重药轻，配伍黄芪补气健脾化湿，《古今名医方论》柯韵伯曰：“然卫气者，所以温分肉而充皮肤，肥腠理而司开阖。惟黄芪能补三焦而实卫，为玄府御风之关键。”故能补三焦之气，奏温肌腠而益气利水之功，合白术、防风健脾益气，祛风胜湿。再循《黄帝内经》“开鬼门、洁净府”之意，合用麻黄连翘赤小豆汤解表宣肺，清热祛湿，麻黄辛温宣发，取其宣肺气，通调水道之能，以助行水利湿，连翘、赤小豆苦寒清热解毒，合麻黄既可宣散表邪，又可导湿外除。

二诊时该患者下肢浮肿仍有，但水肿显减，腹部冷感稍有减轻，苔腻之象渐退，说明治疗有效，故守方再进，虑其关节酸痛，湿邪困滞皮肤肌肉，黄芪重用45g益气利水，加防己6g组成防己黄芪汤，复添茯苓皮30g以助益气祛风行水。后宗方出入1月余，浮肿显减，已停用利尿剂，然尚有痰湿蕴肺，湿邪困阻之象，故加二陈汤、苍术运脾化湿；配麻黄、杏仁宣降肺气，通调水道；车前子利湿，使湿去而肺气得以舒展；远志、黄芩豁痰安神，清肺化痰，使痰湿祛，郁热清，而无内扰之忧。继予调治2月余，咳嗽诸症显减，浮肿减而未除，结合肺部CT结果，在有效的基础上以皂角刺散结；柴胡、炒黄芩、郁金、元胡疏肝理气，活血通络止痛。之后1年坚持使用中药加减递进，以奏全功。

该医案源自《浙江中医临床名家系列丛书·王坤根分册》

注：本文涉及药方仅针对当时的患者有效，请广大读者切勿盲目试用，具体用药请遵循医嘱。

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