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医案第六则

胡希恕医案

姚某，男，23岁。初诊日期年12月11日。

自今年5月发现肾小球肾炎，用过维生素、氯化奎林、考的松等治疗未见明显效果。现症仍浮肿，腰酸痛，乏力，稍劳则气短，纳差，头晕，口干思饮，小便少黄，舌苔白腻，脉沉细滑。尿常规：尿比重1.，尿蛋白（＋＋＋），每个高倍镜视野可见管型２～３／全片，红细胞１５～２０／ＨＰ，白细胞１～／ＨＰ。

予柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散：柴胡四钱　桂枝三钱　黄芩三钱　天花粉四钱　生牡蛎五钱　干姜二钱　当归三钱　白芍三钱　苍术三钱　川芎三钱　泽泻三钱　茯苓三钱炙　甘草二钱。　

结果：上药服六剂，腰痛、乏力好转。仍浮肿、纳差、小便少，近两天头晕、恶心、汗出恶风明显，与防己黄芪汤合木防己汤：生黄芪四钱，桂枝三钱，茯苓三钱，木防己三钱，党参三钱，生姜三钱，生石膏一两半，苍术三钱，炙甘草二钱。

服六剂后，小便增多，浮肿、汗出恶风、腰痛皆减。恶心已，继服前方两月，诸症皆好转，仍时有头晕，查尿常规，尿蛋白(++)，每个高倍视野可见管型０~1，红细胞１～８／ＨＰ，仍以上方治疗之。

一诊排证：

１、能量（阴阳）

脉沉细滑，能量上的偏差似不大，接着往下分析。

２、渠道（表／里／半表半里）

纳差（胃弱？）、口干（上热？）思饮，此二证合并起来不能断柴胡证，更应是废水过多导致的不想吃东西，以及废水太多导致津液不能滋养口腔。

再匹配浮肿，腰酸痛，乏力，稍劳则气短，便少黄，舌苔白腻，如此多的证都指向体内废水过多，更排除柴胡证。

３、寒热

只有“口干思饮”一证指向有热，脉上的热象也不明显，故寒热不是大局。

４、淤堵

“便少黄”是身体代谢废水不力的确证。

废水过多导致身肿、乏力、气短、腰酸、口干思饮、纳差。

舌苔白腻也是寒湿重的辅证。

此案当以治水为首要考虑，治表水和里水的方剂合方最合理。

胡老用胡桂枝干姜汤合当归芍药散，其中桂枝、干姜、苍术、泽泻、茯苓有气化水利水的作用，但可能药力过轻，所以疗效一般。

二诊排证：

浮肿、纳差、小便少，近两天头晕、恶心、汗出恶风明显。

如上这些证，依然是废水过多的确证，表里都有水。

新增的证“汗出恶风”能确认表虚明显。

针对表虚明显的表水证，按方证对应的方法可匹配《金匮要略》里的防己黄芪汤。

里饮可用苓桂术甘汤或五苓散。

防己黄芪汤+苓桂术甘汤，药物组成：防己、黄芪、甘草、大枣、生姜、白术（苍术）、桂枝、茯苓。

因病人已汗出恶风，不可再汗，而生姜、白术、桂枝这些往上往表气化的药又需要使用，所以周全考虑应再加一味生石膏。

生石膏用在此处的意义是“汗法转水法”——正如气态的水遇见了窗玻璃会凝结成水珠，于身体而言，原本会气化从毛孔排出的废水遇凉降的生石膏会下行成为小便。汗出容易至虚，小便则基本不会，所以“汗法转水法”看似较刻意，但于此医案人体的现状而言实为非常必要。

此案告诉我们：

每个人身体的潜能不同。有的身体对证用药会很快恢复；有的身体并未完全对证用药也会好得很快；有的身体则需要精益求精地用药，或许还只能缓慢康复。

而对于医生而言，万应之法依然是：观其脉证，随证治之。

三招之内找出最适合病人的方剂亦是成功。

作者

罗浠

曾经的文艺青年

为孩子的安身立命不断探索体悟的二孩妈妈

《伤寒论》成都研习室创办者

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《伤寒论》成都研习室

创办者：郑远伟罗浠夫妇

自有幸觅得明师刘希彦先生，学习《伤寒论》及《金匮要略》之后，生命维度得以提升。故以“硕果满筐，不敢独享”的心情创办《伤寒论》成都研习室。致力于将《伤寒论》传递给更多有缘家庭，并已与许多受益家庭达成共识：定要将《伤寒论》作为传家宝传给下一代。