类风湿性关节炎是一种以对称性多关节炎为主要表现的自身免疫性疾病，以滑膜炎和关节的进行性破坏为主要特征。该病好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布。早期有关节红肿热痛和功能障碍，晚期关节可出现不同程度的僵硬畸形，并伴有骨和骨骼肌的萎缩，极易致残。类风湿性关节炎的全身性表现除关节病变外，还有发热、疲乏无力、心包炎、皮下结节、胸膜炎、动脉炎、周围神经病变等。本病属于中医学的“痹症”、“历节”、“尪痹”等范畴。风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等。一、病因病机李师认为，本病病因病机主要为：脾胃虚弱，气化无力，生血乏源。气虚则皮肉失充，腠理疏松，血虚则筋失濡养，肢节酸重，液生不足则血脉空虚，关节失润，髓生不足则骨失髓养，关节失荣。脾胃虚弱，皮、肉、筋、骨、脉之不足，复感风寒湿邪，则闭阻筋脉，运化失常，水湿内生，与外湿相合则发生肿胀、疼痛、屈伸不利。现今所用“痹”字，最早见于《黄帝内经》，分为风痹、寒痹、湿痹、热痹、燥痹、风寒湿痹和湿热痹。李师遵循《素问·痹论》中“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”之论述，认为其病因主要是正虚卫外不固和感受外邪，其病机根本主要是邪气闭阻经脉。（一）脾胃虚弱，腠理疏松肌肉的间隙多谓之腠，皮肤之纹理多谓之理。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》说：“腠者，三焦通会元贞（真）之处，为血气之所注；理者，是皮肤脏腑之文（纹）理也。”腠理是元气和津液输布流行的通道。李杲云：“真气又名元气，及先身生之精气也，非胃气不能滋之也。”也就是说“胃气”与腠理有着密切的关系。胃气是由胃之受纳水谷，脾之运化散精而成，内养脏腑，外充肌肤，使腠理固密，外邪不得以入。李杲云：“若胃气一虚，无所禀受，则四脏经络皆病。况脾全藉胃土平和，则有所受而生荣，周身四脏皆旺，十二神守职，皮毛固密，筋骨柔和，九窍通利，外邪不能侮也。”若脾胃虚弱则胃气不足，皮肉失充，腠理疏松，外邪则得以入侵。因此，脾胃虚弱，腠理疏松则为风寒湿邪侵袭人体提供了条件。（二）脾胃虚弱，筋失濡养筋附着于骨而聚集于关节，《素问·五脏生成》所谓“诸筋者，皆属于节”正是此意。肢体关节之所以能屈伸转侧，运动自如，筋在肌肉与骨节之间起着重要的协同作用。筋的濡养赖以肝之气血的充盛，肝之精气，均由脾胃受水谷所化生，若脾胃健运，气血旺盛则肝有所藏，筋有所养。正如《素问·经脉别论》中言“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”。若脾胃虚弱则气血生化乏源，肝之气血不足，筋膜失养，可致动作迟缓，屈伸不利。（三）脾胃虚弱，血脉空虚血脉为血气运行的管道，输布气血，流布周身，正如《灵枢·本脏》所言“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”。血脉在内充养骨髓，濡养筋骨，在外则濡润皮肉。《素问·太阴阳明论》曰：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”脾胃虚弱则气血乏源，运行气血无力，血少脉道空虚，气少血行不畅，甚或脉道瘀滞、闭阻，表现关节周围皮肤冷痛，活动不利等。（四）脾胃虚弱，骨失髓养骨者髓之府，内藏骨髓。髓由先天之精所化生，又为后天之精所充养。《灵枢·五癃津液别》曰：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流阴股。”脾胃健运，气血生化有源，则水谷精微可以化生成髓，髓充骨以养形。若脾胃虚弱则运化失常，髓海空虚，肾中空虚导致骨失所养，故髓衰而骨弱，甚则骨痿不用。《金匮要略·中风历节病》“身体尪赢”一词，意为关节肿大，身瘦胫曲。因寒湿邪重，深侵入肾，久致肝肾脾皆虚，风寒湿邪深入肝脏筋骨，精髓生化乏源，筋骨肌肉失养，痰浊瘀血凝滞，而致关节肿大、僵直、畸形，发生骨质改变，筋缩肉削，肢体不能屈伸，甚则出现“尻以代踵，脊以代头”症象的一类痹症，今称为尪痹。（五）腠理疏松，正气亏虚，三气乃至明·方隅在《医林绳墨》指出：“大率痹由气血虚弱，营卫不能和通，致三气乘于肌腠之间……”明·李梃《医学入门·痹风》曰：“痹属风寒湿三气侵入而成，然外邪非气血虚则不人。”说明脾胃虚弱，正气不足，腠理不固，易感外邪，风、寒、湿三气乘虚而入，正虚无以抵邪，给邪气的入侵创造了有利的条件，久则闭阻筋脉，发为痹症。可见脾胃虚弱是痹症的发病之本。（六）脾胃虚弱，湿化不及，内外相合《素问·痹论》所谓：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。”脾胃同属中焦，能运化水湿，调节体内水液代谢平衡，不致使水湿潴留。脾胃虚弱，则运化失司，水谷精微无以散发则水湿停聚，湿化不及则聚于关节、肌肉。经曰：“盖脾主肉，邪有余则湿自受而成痹，本气不行也。脾虚运化无力以生湿，又常易招致湿邪入侵，内外湿合，聚于肌肉、关节肿胀而沉重。”二、辨证特色李师治疗本病尤重顾护脾胃，脾气健运才能内养脏腑，外充肌肤，使腠理固密，邪气难以入侵，气血旺盛，濡养筋脉，肝气充足则伸屈自如，血脉通畅，髓海充养，骨有所养，气血贯注四肢经脉则消肿止痛。强调寒热虚实辨证治疗，邪气明显者为实；日久伤血，损及脏腑，肝肾不足为虚；日久不愈，瘀血内伤，肝肾亏虚则虚实夹杂。（一）行痹肢体关节、肌肉疼痛酸楚，屈伸不利，疼痛呈游走性，初起可见表证，舌苔薄白，脉浮。治则：祛风通络，散寒除湿。处方：防风汤加减。此方源自《宣明论方》。风性善行数变，故疼痛呈游走性，病机重在风邪兼夹寒湿，闭阻气血。本方以发散风寒、祛湿通络为主。方中防风、麻黄、桂枝祛风散寒；当归活血通络；茯苓、生姜、大枣、甘草健脾利湿，调和营卫。若神疲乏力，脾胃不和者可酌加黄芪、党参、焦术、陈皮、半夏益气健脾；若下肢痛甚可酌加独活、牛膝祛湿通络。（二）痛痹肢体关节疼痛，疼痛剧烈，部位固定，遇寒则重，得热则舒，关节屈伸不利，舌淡苔薄白，脉弦紧。治则：散寒通络，祛风除湿。处方：乌头汤加减。此方源自《金匮要略》。寒邪凝滞主痛，本方重在温经散寒止痛。麻黄、川乌温经散寒，通络止痛；芍药、甘草缓急止痛；黄芪益气固表，利血通痹。若寒湿甚者加附子、干姜、桂枝温经散寒、通脉止痛。若痛势较剧者酌情加乳香、没药、地龙、威灵仙活血通络止痛。（三）着痹肢体关节、肌肉酸楚、重着、疼痛，肿胀，关节活动不利，肌肤麻木不仁。舌淡苔薄白，脉濡缓。治则：除湿通络，祛风散寒。处方：薏苡仁汤加减。此方源自《类证治裁》。湿性重着，其性黏滞。本方重在健脾祛湿，发散风寒。方中薏苡仁、苍术、甘草益气健脾除湿；羌活、独活祛风除湿；麻黄、桂枝温经止痛；当归、川芎活血通脉。若关节肿甚者，加防己、黄柏健脾利湿；肌肤麻木不仁者加桃仁、红花、地龙活血通络。腰背疼痛者加杜仲、川断补肾壮骨。（四）热痹关节游走性疼痛，关节红肿灼热，痛不可触，得冷则舒，舌红苔黄，脉滑数。治则：清热利湿，祛风通络。处方：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。此方源自《金匮要略》和《温病条辨》。本方以清热宣痹为主。病机为风湿热邪壅阻经脉，气血闭阻不通。方中黄柏、知母等清热利湿；桂枝、防己、薏苡仁等清利湿热，通络宣痹。若发热恶风者加桔梗、丹皮清热解毒；若热盛伤阴加生地、麦冬清热滋阴。（五）瘀血痹阻证痹症日久，肌肉关节刺痛，固定不移，肢体顽麻或重着，关节僵硬变形，屈伸不利，舌质紫暗或有瘀斑，苔白腻，脉弦涩。治则：活血行气，祛瘀通络。处方：身痛逐瘀汤加减。此方源自《医林改错》。主治血瘀痹症。本方以川芎、桃仁、红花、当归、芍药为基础方配有羌活、地龙等活血通络止痛。若瘀血明显，关节刺痛、肿大者可加乳香、没药、丹参、元胡、木瓜活血通络止痛。（六）肝肾亏虚证痹症日久不愈，关节屈伸不利，腰膝酸软，或畏寒肢冷，或骨蒸劳热，心烦口干。舌淡红苔薄白，脉沉细。治则：补益肝肾，舒筋止痛。处方：独活寄生汤加减。此方源自《备急千金要方》。主治肝肾不足，气血两虚，风寒湿邪侵袭之痹症。独活、寄生、杜仲、牛膝补肝肾、祛风湿；细辛、肉桂祛风散寒止痛；地黄、当归、川芎、芍药补血调血；人参、茯苓、甘草益气健脾气。若邪深入络可加鸡血藤、络石藤、海风藤等通络止痛；若手足拘挛麻木者可加黄芪、木通、细辛、钩藤补气宣痹，祛风通络。三、治疗心得（一）强调顾护脾胃，主张健运脾胃，利药食吸收脾为后天之本，喜燥恶湿，风寒湿热之邪，除痹阻筋骨之外，尚可内蕴脾胃，影响脾胃运化，或由于久病耗损脾气，或治疗中苦寒太过，或过服西药均可伐伤脾胃，致患者胃脘不适、纳呆、恶心呕吐、反酸等，李德新教授强调脾胃之重要性，认为脾胃健运则投药显效。（二）采用益气活血之法无论新痹久痹，瘀血内结贯穿痹症全过程，所谓“治风先治血，血行风自灭”，故均应使用活血化瘀药，益气活血比单纯活血效果好，以“气为血之帅”作为理论依据，益气与活血相辅相成，增强了活血化瘀的作用。临证常使用黄芪、丹参、焦术等药。痹症后期，瘀象更加明显，患者关节变形，色黯，肿胀，面色唇舌均瘀黯，此时，喜用地龙、乳香、没药、络石藤等药祛瘀通络。（三）调补肝肾肾为先天之本，肝藏血主筋，肝肾充足则筋强骨壮，李师把补肝肾作为治疗痹症的一大法则，选取药品多为性味平和，既有补肝肾又有强筋骨的作用，且有祛风除湿的特点，常用怀牛膝、川断、独活、寄生等。（四）祛邪通络，调整阴阳平衡注重通法，在驱除外邪的同时通经活络，调节人体的气机，起到止痛、消肿的作用。李师善用鸡血藤、络石藤、钩藤、海风藤等通络之品。四、验案举隅病案1：王某，男，37岁。初诊日期：年3月26日。主诉：双膝关节疼痛半年。病史：自述半年前因感受风寒后出现关节疼痛，半年来每遇阴寒天气则疼痛加重，近几日双膝疼痛明显伴有双足肿胀。既往史：身体健康。症见：双膝关节疼痛，手足不温或双足肿胀，易汗出，舌淡苔薄白，脉沉缓。西医诊断：结缔组织病。中医诊断：痹证证型：寒邪痹阻经络。治疗原则：益气健脾，温经散寒。处方：防己茯苓汤加减。黄芪30g党参20g云苓20g焦术15g防己20g桂枝15g怀牛膝20g川断20g干姜10g制附子10g木瓜10g甘草10g上诸药服14剂，每日1剂，水煎分3次口服。二诊：年4月9日，关节肿痛显著减轻，但觉肢倦乏力，食后神疲头晕，舌淡苔薄白，脉沉缓。处方：黄芪30g党参20g云苓20g焦术15g陈皮10g半夏10g柴胡10g升麻5g鸡血藤20g威灵仙20g木瓜10g甘草10g上诸药服7剂，每日1剂，水煎分3次口服。三诊：年4月16日，关节疼痛减轻，但觉畏寒恶风，得热则舒，舌淡苔薄白，脉沉缓。处方：黄芪30g云苓20g焦术15g防己20g桂枝15g制附子10g枳壳10g厚朴10g独活20g羌活15g地龙15g甘草10g上诸药服7剂，每日1剂，水煎分3次口服。四诊：年4月23日，但觉膝关节疼痛，逢寒增剧，得热则舒，舌淡苔薄白，脉沉缓。处方：怀牛膝20g川断20g枸杞15g当归20g丹参15g乳香10g没药10g干姜10g制附子10g地龙15g内金20g甘草10g。上诸药服7剂，每日1剂，水煎分3次口服。按语痹证的发生，多由于起居不慎，寒温不适，或劳倦内伤，生活失调，或素体不健，脾胃虚损而引起。本案例患者由于素体脾胃不健，感受寒邪，导致脾虚不运不升，胃损不运不化，因而中焦闭塞、水湿内停不能制水，水液留滞肌肤之中，阳气郁遏，水气受阻，而致手足不温或肿胀；脾胃虚损而卫气不固，腠理失密，寒邪由外乘虚而入，内湿招引外湿，邪气内生，闭阻经络，两湿相合，伤人阳气。湿为阴邪，伤及营血。营伤则卫气不通，血伤则阳气不行，邪气流注于肌肉关节，气血运行不畅，脉络失养，筋脉失和，终致关节疼痛发为痹证。本病病机为本虚（脾气虚）标实（湿邪滞停）。当益气健脾、温经散寒，利水消肿治之。脾气健旺，运化散精，濡养脏腑，外充肌肤，使腠理固密，外邪不得入，脾胃调和则运化水湿之功能正常，湿邪得以祛除，气血运行通畅，气血灌注四肢肌肉关节，营养筋脉，则消肿止痛，屈伸自如。防己祛风除湿，利水消肿，黄芪补气健脾补肺，固表行水，二药相配益气祛湿利水，祛风散邪固表，桂枝与茯苓相配通阳利水，黄芪、桂枝相协又有温通表阳，振奋卫气之功；干姜、制附子温阳以助水行。二诊治以健脾益气，活血通络，全方以六君子汤益气健脾为重点，辅佐鸡血藤、威灵仙活血通络，柴胡与升麻升举阳气以助血行，行气活血止痛，邪正兼顾，以扶正为主。三诊在前方基础上加入活血、通络祛湿的药物以标本兼治，取羌活善入太阳经，祛上部风湿，独活入少阴经祛下部风湿，祛深伏骨切节之风寒湿邪，两药相合既辛散周身之湿，舒利经输，又通痹止痛，上下同治以解风湿之表邪。四诊方重在活血通络、调补肝肾，养肝阴调肝气，选取性味平和之品，怀牛膝、川断、枸杞等调补肝肾，强筋骨；选取当归、丹参、乳香、没药、地龙等活血通络以祛瘀；佐以干姜、制附子以温经散寒，补肾助阳来调节人体的气机，调整阴阳平衡。半年后随访，症状未发。病案2：那某，女，57岁。初诊日期：月9月7日。主诉：多关节疼痛3年。病史：类风湿关节炎病史3年。现症：关节疼痛明显，手关节肿胀变形，四肢关节肿痛，以下肢足踝为甚，舌淡，苔薄白，脉沉细。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹证证型：瘀血痹阻。治疗原则：祛风通络，活血止痛。处方：鸡血藤20g络石藤20g钩藤15g威灵仙30g当归20g丹参20g乳香10g没药10g独活15g羌活15g防己10g甘草10g。上诸药服14剂，每日1剂，水煎分3次口服。二诊：月9月21日。药后下肢关节疼痛肿胀减轻，饮食二便如常，舌淡苔薄白，脉沉缓。处方：怀牛膝20g苍术15g黄柏10g鸡血藤20g络石藤15g海风藤15g威灵仙30g桃仁10g羌活20g独活20g地龙15g甘草10g。上诸药服14剂，每日1剂，水煎分3次口服。三诊：月10月7日。药后症减，但觉下肢沉重疼痛，舌淡苔薄白，脉沉细。处方：当归20g丹参20g乳香10g没药10g鸡血藤20g黄柏10g苍术10g泽泻20g独活20g木瓜10g焦术15g甘草10g。上诸药服14剂，每日1剂，水煎分3次口服。半年后随访，症状未发。按语痹证日久，正气虚弱则推动血运之气不足，血流迟缓失度，气血津液运行不畅，久则入络成瘀，瘀血痹阻。本案例患者素体虚弱，腠理空虚，风寒湿三邪乘虚而入，充斥经络，邪气留于经络、使气血运行不畅，经络阻滞，气血闭阻，瘀血内生，脉道瘀滞，出现关节肿大，甚至强直畸形，屈伸不利。本病病机为本虚（脾肾阳虚）标实（瘀血内停）之象。当祛风通络，活血止痛治之。李师善用宣痹通络之法，祛风先治血，血行风自灭。气血运行通畅，气血灌注四肢肌肉关节，营养筋脉，濡养脏腑，使腠理固密，血行运畅则外邪不得入。鸡血藤行血补血，舒筋活络，络石藤祛风通络，凉血消肿，防己祛风除湿，利水消肿，独活羌活两药相须为用，祛风胜湿止痛。威灵仙走而不守，宣通十二经络，乳香与没药活血行气止痛宣通脏腑，为疏通经络之要药。二诊治以活血通络，清热利湿，全方以二妙散祛湿为主，佐以络石藤、海风藤活血通络，地龙通络止痛，以清利湿热为主。三诊方以活络效灵丹为基础加减，活血祛瘀，通络止痛。病案3：关某，女，42岁。初诊日期：年8月26日。主诉：双膝关节疼痛肿胀半年。现症：双膝关节疼痛肿胀，逢寒则剧，得热则舒，饮食二便如常。西医诊断：骨关节炎。中医诊断：痹证证型：寒邪痹阻经络。治疗原则：祛风除湿，活血通络。处方：怀牛膝20g苍术15g黄柏10g鸡血藤20g络石藤15g海风藤15g威灵仙30g桃仁10g红花15g独活20g地龙15g甘草10g。上诸药服10剂，每日1剂，水煎分3次口服。二诊：月9月7日。药后下肢肿胀显著减轻，但觉肢软，乏力，畏寒，饮食二便如常，舌淡苔薄白，脉沉缓。处方：熟地20g山药15g山萸肉15g枸杞15g菟丝子20g怀牛膝20g丹参20g当归15g鸡血藤20g威灵仙30g姜黄10g甘草10g。上诸药服14剂，每日1剂，水煎分3次口服。随访半年，症状未发。按语：痹证初起，常因感受风寒湿邪，困遏肌表，阳气被郁，痹而不通，出现关节疼痛肿胀。本案例患者阳气不足，卫外不固，腠理空虚，易为风、寒、湿、热之邪乘虚侵袭，痹阻筋脉、肌肉、骨节，而致营卫不通，气血运行不畅，脉络失和，经络不通，发生疼痛，肿胀。本病痛有定处，逢寒则剧，得热则舒，属寒邪盛，本虚标实之象，当宣散肌表之风寒湿邪，郁阳得通，气血畅行，痹痛乃止。治以祛风除湿，活血通络，使气血旺盛，邪气难以入侵，肝气充足，濡养筋脉，则伸屈自如，血脉通畅，髓海充养，骨有所养，气血贯注四肢经脉则消肿止痛。苍术、黄柏、怀牛膝三妙相合活血通经，补肝肾强筋骨，引血下行，鸡血藤、络石藤、海风藤活血通络，祛风除湿。桃红相配活血通经，祛瘀止痛，地龙通络止痛，威灵仙宣通十二经络，使气血通畅。二诊补益肝肾，活血止痛，使肝血充足，筋脉得以濡养，则伸屈自如，方中熟地、山药、山萸肉益肾健脾，补血养阴，丹参、当归补血活血，威灵仙、姜黄通络止痛，行气活血，全方以补血活血养血为主，血行则风灭，肝血充则筋脉通。（张杰王丹）备注：本文选自（“辽宁中医”名老中医经验丛书）《杏林医论：李德新临证经验集》，于睿、张杰主编，李德新主审，年中国人民卫生出版社出版。如有意进一步深入学习，请在正规渠道购买正版图书。本