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水肿案

黄某，女，73岁

初诊：年4月15日

主诉：睑肿2日。

辰下症见：

　　2天前出现睑肿，足踝肿，按之凹陷，伴胃脘痛，时咳嗽，畏寒恶风，面稍红，口不干，纳可，夜寐欠安，便可，舌淡红苔薄微黄，脉弦稍沉结。查：尿常规：RBC（+）。

既往史：慢性胃窦炎，慢性支气管炎，高血压病。

处方：真武汤合防己黄芪汤

（先煎）熟附子6g、茯苓10g、白术10g、白芍15g、生芪15g、防己10g、神曲10g、玉米须15g、生姜3片、甘草3g，4剂，水煎温服，日二服。

复诊：年4月19日　

药后睑肿消，夜寐改善，已无胃痛，困倦嗜睡，口不干，便可。舌淡红苔白，脉弦滑浮。

处方：真武汤合防己黄芪汤

茯苓10g、白术10g、白芍15g、（先煎）熟附子6g、生黄芪20g、防己10g、防风10g、神曲10g、玉米须15g、生姜3片，6剂，水煎温服，日二服。

体会

患者此次发病现双眼睑水肿，及踝肿，该患病在脾肾，病机为阳虚水泛。何以得之？眼睑为脾之所主，脾主运化水湿，脾气不行则津液停滞而成水饮，且脾胃生化营卫，脾胃之气弱，则营卫生化无权，气不外达，卫气不行防御之能，则恶风，卫阳不达肌表，表阳不振而见畏寒，脾胃气虚，且又脾主统血，脾气失摄，气不得升，故血不循常道，而见尿中有血。中焦不运，胃脘不荣则痛，则见胃脘作痛也，此痛当为隐痛，得温则喜，得按则舒，不可不察，此在脾也，病位又因何在肾呢？辨证尚需辨人，此案患者年已古稀，人之一生，阳气渐衰而阴气渐长，材力将尽，肾气将惫，故患者阳虚体质不可不知。且水肿责之肺脾肾及三焦，肾乃真阳，阳气蒸腾，则水化为气，上济于心，故曰肾主水也，且踝肿病在下焦，口又不干，此案当虑阴证，以阳法治之。脉沉者，病在里，《金匮》水气病以沉脉为主脉，言沉为水也。脉弦者，为年老之人的常脉，当审之。但患者面稍红，舌苔薄而微黄，似有水饮化热之势。

何以治之？经云：病痰饮者，当以温药和之。故当温补脾肾，温阳利水兼顾化热之势为治。方用真武汤合防己黄芪汤出入。真武汤温阳利水之功，教材解释详尽，兹不再赘述。值得一提的是，方中白芍在此案中作用颇多，一可利小便，《神农本草经》载此药有利小便之功，于此案中消水肿。二可缓急治胃痛，芍药有通太阴之脾络之功，观仲景腹痛重用芍药，如小建中汤、当归芍药散便可知。三可制附子之温，附子温肾中龙雷之火，龙火升腾，恐动肝胆之相火，用芍药可收敛相火，附子配白芍，亦为后世温潜法之来源。合上防己黄芪汤加强益气行水之功，为风水表虚之方，见脉浮，身重，汗出，恶风等症，方中黄芪助茯苓、白术奏健脾行水之功，防己善行下肢，味辛苦而寒，辛能行散，苦能降泄，泄膀胱之湿热，解化热之势。本方去大枣之黏腻，恐助脾湿，配合神曲，防止药石伤脾胃正气，加入玉米须，既能配合苓术去脾虚之水肿，亦可配合防己去膀胱湿热，可谓一举两得。

药证相合，而能奏功，4副药后，正气进而邪气退，阳得运而阴始消，阴阳调和则水肿消而夜寐安。患者现疲倦虚寒之象，正所谓“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”效不更方，守方续进。加入防风，成玉屏风散之格局，卫外而固、扶正固本也。

总结：

真武汤为阳虚水泛之方，但阳虚不单在肾，而在脾肾也。观仲景原意，用茯苓三两、芍药三两、白术二两、生姜切三两、附子炮，去皮，一枚，破八片。方中重用茯苓，故重在利水可知，附子用炮不用生，用一枚不用二枚（可参考附子汤，用生附子两枚），便可知附子在助阳而不在温阳。因此也可以推导出附子汤与真武汤虽药物相仿，但附子汤重在温阳以止痛，真武汤重在助阳而行水，临证选方，不可不察。（叶学谦整理，以上处方仅供学习参考）

李灿东，教授，医学博士，博士生导师，国务院政府特殊津贴专家。现任中华中医药学会中医诊断学分会主任委员、世界中医药学会联合会中医健康管理专业委员会会长，国家级规划教材《中医诊断学》主编，入选国家级“百千万人才工程”，被授予“国家有突出贡献中青年专家”荣誉称号。李老师执著中医，以“状态”立论，独创“五辨”，临证倡导组方精巧，药少量轻，每获奇效。门下学子侍诊之余，撷其精华，作临证心得，以飨读者。

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