导读：防己诸方是《金匮要略》中治疗水证的重要方剂。这几个方剂的配伍看似平淡无奇，但实际其中颇有值得推敲之处。但是在临床上，尤其现代临床，用得很少，深感可惜。
下面的文字从分析方证、病机及方剂配伍的角度入手，对病变部位提出质疑，同时在结合三焦腑的生理、病理特点上，对方证的发病机理进行探讨，并以此对三焦腑水证方面的病变特点，进行一个大致的介绍。
《金匮》防己诸方是指防己黄芪汤、防己茯苓汤、木防己汤及其化裁方木防己去石膏加茯苓芒硝汤、防己椒目葶苈大黄丸（以下简称己椒苈黄丸）。其中防己黄芪汤、防己茯苓汤的方证、方剂配伍、应用范围历代并无争议，而木防己汤及木防己去石膏加芒硝汤的方证及配伍、应用，则是众说纷纭。而以上诸方，不论是清晰明了如防己黄芪汤者，又或是寒热错杂之木防己汤，其中皆有可推敲之处；诸方又皆以防己为君药，则其基本病机上亦当有共通之处。本文试对此进行讨论。另外，需要说明的是，水邪与痰邪在致病特点上有一致之处，因此本文所谈及的水证，实际上包括《金匮》痰饮病篇中的一部分内容，为便于叙述，故合称水证。
⒈相关条文及疑问的提出
1.1相关条文
防己黄芪汤出自《金匮要略·痉湿暍病脉证并治第二》，原文载：“风湿，脉浮，身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之”。另外《水气病脉证并治第十四》附方中引《外台》防己黄芪汤：“治风水，脉浮为在表，其人或头汗出，表无他病，病者但下重，从腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈伸”。
防己茯苓汤则出自《水气病脉证并治第十四》：“皮水，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之”。
木防己汤及木防己去石膏加茯苓芒硝汤出自《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈；实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之”。
己椒苈黄丸亦并出自《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》，原文载：“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之”。
此外尚有防己地黄汤，方用“防己一分，桂枝三分，防风，三分，甘草二分，右（上）四味，以酒一杯，渍之一宿，绞取汁，生地黄二斤，（口父）咀，蒸之如斗米饭，久以铜器盛其汁，更绞地黄汁，和分再服”。本方虽以防己为名，但从药物组成、煎服法来看，生地黄的用量远远大于其余诸药，因此虽名防己地黄汤，君药不是防己而是地黄，且其主治症为妄行、如狂等烦证而非水证，故不在本文讨论范围内。
1.2疑问的提出
风湿外袭机表，法当汗之而去，这是基本治法，综观仲景著作，治疗此类病证，多以麻黄、桂枝开汗孔而祛风湿，如麻黄加术汤条文所述，“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜”。防己黄芪汤风水一证，诸家以为其病位在太阳机表，但既然病在机表，却为何不用麻桂祛邪？尤在泾认为本方证存在表气亏虚的病机：“风湿在表，法当从汗而解，乃汗不待发而自出，表尚未解而已虚，汗解之法不可守矣”，但汗出恶风并不能就此说明表气亏虚，水气病篇越婢汤方证亦可见“风水，恶风……续自汗出”。即便是存在表气亏虚的情况，亦当以黄芪、人参配麻桂，扶正祛邪，宣发太阳，为何使用“驱之肌肤之里”的防己作为君药？若言防己能开通太阳之气，何以治疗在皮里之水、在心下之水、在肠间之水，亦以防己为君药？
此外，木防己汤证及木防己去石膏加茯苓芒硝汤证的病位亦值得探讨。历代医家多认为此证病位“膈间”，实际上是指肺与胃，又因痰水之病多与脾失健运有关，故认为病位尚涉及到脾。然而，若是有形之邪停滞于肺胃间，吐下本是祛邪方法之一，何以会“医吐下之不愈”？再者，本方证病症表现寒热并见，但处方配伍却异常精简，试问，若是病变波及多个脏腑，且经过误治、病证较重，病机必定错综复杂，处方何以能如此简洁？
再者，以上诸方，病变涉及表里内外、上中下三焦，然皆以防己为君药且配伍精练。防己一药，本自平淡，并无通治全身之功，因何能治疗诸多部位的水证？其作用部位，可独特致病特点否？
原因则呼之欲出：《金匮》防己诸方，是治疗三焦腑水证的方剂；防己是治疗三焦腑水证的重要药物！
⒉三焦腑生理病理特点概述
三焦虽为六腑之一，但其究竟有形与否，一直是中医学界的争论焦点之一。大部分医家认为三焦有名无形，独晚清唐容川指出，三焦乃有形之腑也：“焦古作膲，即人身之隔膜……盖自唐以后，皆不知三焦为何物……西医所谓连网，即是隔膜，及欲所谓网油，并周身之膜，皆是也”。中医泰斗姚荷生教授，在唐容川学术观点的基础上，结合自身经验，明确提出“三焦应该是一个有形脏器”。为区别于吴鞠通的“部位之三焦”，本文将“六腑之三焦”称为“三焦腑”。姚老认为，三焦腑有如下生理、病理特点：
2.1生理特点
姚老指出，三焦腑的实质是“人体内遍布胸腔、腹腔的一个大网膜（包括胸膜、肋膜、膈膜、腹膜等等），所有脏腑分居在它上、中、下三个地带，受它的包裹与保卫”。三焦腑因是网膜，故其形状特点为无定形。属手少阳三焦经，与厥阴心包络相为表里，肌腠（腠理）为其外应。其生理功能包括主行水；游行相火（为肾之火腑）；主宣通气、血、津液，尤其是气；护卫所包裹的脏器。其生理功能的发挥，多表现出与分居当地的脏腑有关、但又具有本身独立性的特点。因此，三焦腑的上中下三部，即所谓的上焦、中焦、下焦虽然有着相同的生理功能，但却能形成不同的生理现象。就其主行水功能而言，常有“上焦如雾（如水之蒸）、中焦如沤（如水之泡沫）、下焦如读（如水之沟渠）”之不同。
2.2病理特点
正是由于三焦腑具有这种水、火、气、血并存的生理特点，故其病则易出现寒热并存、水火并病、气血乖乱的情况。其病理变化，绝大多数为水饮泛滥，形成肿胀，少数为“气郁（气分），血瘀（血分）”。气郁则水不行，“血不利则为水”，仍与“水分”密切相关。三焦腑遍布上中下三焦，故其发病一方面有上中下三部之不同，另一方面又往往产生三焦并病，各部互相牵涉的情况；肌腠为其外应，故其病亦可波及该处。其生理功能与分居当地的脏腑有关，故其致病来源，亦往往来自相应脏腑，但于共同症状之中，仍有三焦腑（焦膜）病变特点的存在。
总之，三焦腑病变，以水证为多，水证有可出现寒热互结的情况。就其病变部位而言，即可外溢皮里肌腠，亦可停于中上焦，还可注于下焦肠腑。这正是《金匮》防己诸方的主治证。可以说，不识防己诸方的妙处，正是因为不知道还有一个三焦腑的存在！
⒊防己诸方在治疗三焦腑水证中的应用
防己一药，实是走手少阳三焦经、入三焦腑、治三焦腑水证之药。周岩《本草思辨录》指出，防己“纹如车辐，内黄外白，有从脾肺斡旋三焦水道之能”，其治水能“引之走三焦故道”。防己利三焦腑之水，其性轻清，故能外达肌腠，上可至上焦并调华盖；其性淡渗，故能内泄脏腑，下可达下焦而通肠腑。防己诸方皆以该药为君药，正是引诸药入三焦腑，以诸药配合防己治疗兼症也。
3.1防己黄芪汤
肌腠是三焦腑的外应，但肌腠本身是一个较为宽广的组织，外至腠理，内达肌腠；腠理近于皮毛、太阳，而肌腠则近肌肉、阳明，是皮里肉外的组织，这也是少阳主半表半里的外在表现。防己黄芪汤治疗风水，正是风水相搏于肌腠外层的腠理，故在防己治三焦腑的同时，合以黄芪益气托水外出，从表而解。因其病位不在太阳皮毛，故不用麻桂辛散发之。治水不离脾，故方中合以以白术、甘草，健脾利湿和中。方后加减法指出，喘者加麻黄半两，此为水犯上焦腑，上焦腑气机不畅，病变波及手太阴；胃中不和，加芍药三分，此为水犯中焦腑；有气上冲者，或下有陈寒者，是水犯下焦腑，波及足少阴，故分别加以桂枝、细辛。
3.2防己茯苓汤
本方治疗皮水，正是与防己黄芪汤治疗风水对待而言。防己黄芪汤水在肌腠偏表，本方则水在肌腠偏里，与分肉之间，故称皮水。分肉之间，去表已有一定距离，故恐宣发不彻，合以大剂量茯苓淡渗利水，更加桂枝，一方面能助防己、黄芪开宣腠理，一方面配合防己、茯苓淡渗于下。本方与防己黄芪汤对照看待，可知仲圣用药精当，亦可得三焦腑水证治疗思路。
3.3木防己汤及木防己去石膏加茯苓芒硝汤
以上两方证，病位在三焦腑的外应，本方证病位则在三焦腑本身。“膈间支饮”“心下痞坚”，膈间心下正是胸中横膈位置，病位正在上焦腑与中焦腑交接之处。因水停横膈，故能闭阻上焦气机，出现其人喘满，又可见中焦心下痞坚症；也正因为水在膈间不在肠胃，胃中无邪，故吐下之不得愈。处方治疗上仍以防己、桂枝利水于下为主，又因三焦腑游行相火，水郁阻遏气机，相火郁而化热，正是尤在泾所说“痞坚之处，必有伏阳”，病症寒郁生热，故合以石膏，以治其热。水停日久，且经吐下误治，其人易虚，是以配入人参补益中气。其邪若仅为水饮内停，尚未结聚，是为“虚者”，则本方行水开郁，治之能愈。若是水饮已然内结，其性坚硬，是为“实者”，本方仅能稍使之撼动，故三日复发。此时水热交结，病向结胸发展，石膏清之不得，当撤去该药，施以芒硝荡涤结聚，添茯苓以增强利水之力。
3.4己椒苈黄丸
水在小肠，可见小便不利、清浊不分，水在大肠，则当以泄泻、便溏为主症，而本条条文却不提及以上主症；且治疗水在肠间，多以利小便以实大便或是健脾利湿为主，本方却以攻逐下法；再者本方证已见口舌干燥，是津液不能上承之象，虽是水停所致，但也当施以温药布散津液，逐水法泄水于下，岂不是成上下津液并枯之局？本方固然不能排除水停肠间，浊水不去，清水不生的情况存在，但结合方药，可知，本方证当是三焦腑水行不利，波及肠间。唐容川指出，三焦即膈膜油网，水从胃中四面微窍深入油网，从油网入膀胱，三焦水行不利，又能从油网渗入肠间，水走肠间，则为停水。正因病变在三焦腑，故治之以防己，而尚需导之以大黄，令其从魄门而出，也一并将渗入肠间的水气泄出。三焦腑主行水，行水不利，则上焦津液不达，口舌干燥。又因三焦腑主行水而不能生水，仅为水道，故停聚之水，只能排出，不能化生津液，是以不用温化而用泄逐。再因三焦腑病变，虽是上中下三部各有偏盛，但往往互相牵涉，故本方在以防己、大黄治下焦之时，合以葶苈子开上焦，椒目治中焦，三焦并调。否则，上焦已可见口舌干燥，何以更用葶苈子泄水？！
综上所述，三焦腑病变以水证居多，水证中往往又有郁火存在，且病位内及脏腑，外达肌腠，三焦互相牵涉。治疗三焦腑水证，以防己为主药，防己诸方为常用方剂，在表者治之以防己黄芪汤、防己茯苓汤，在中焦者治之以木防己汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤，在下焦者治之以己椒苈黄丸。此外，上焦腑水证，防己诸方中未有合适者，可选用茯苓杏仁甘草汤（方出《金匮·胸痹心痛短气病脉证并治第九》，症见胸痹，胸中气塞，短气等）或是后世温病的上焦宣痹汤（方出《温病条辨·湿温上焦篇》，症见太阴湿温，气分痹郁而哕者，组成为枇杷叶、郁金、射干、白通草、香豆豉）。至于三焦腑水热互结、痰热互结者，其结聚已成实，则不在本文讨论范围内，可参见结胸病证治。需要指出的是，三焦腑病于临床上，常常与邻近脏腑共同发病，颇难鉴别，医者需细细辨别，方不致误矣！
