《汉方腹诊讲座》（7）

藤平健著王宁元译

三心窝部的异常变化

5心下满

心下满是指鸠尾处胀满的症状，但在临床实际中大部分同时具有抵抗和压痛，即具有心下痞硬。

《伤寒论》第条“伤寒五六日，呕发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛，此为痞。柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”讲述了二者的区别，即心下满而硬痛者大陷胸汤，心下满而不痛者为痞，为半夏泻心汤证。

吉益东洞在其所著《类聚方》中，于上条与半夏泻心汤条文“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”之后提出了自己的观点，即“为则按，心下痞，当作心下痞硬”。

甘草泻心汤为半夏泻心汤仅增加甘草一两，其条文中有“心下痞硬而满”，另外半夏泻心汤减去干姜二两、仅加生姜四两则为生姜泻心汤，其条文中有“心下痞硬”，从这里可以看出，吉益东洞的看法应该是正确的吧。

还有桂枝去桂加茯苓白术汤证中的“心下满”，笔者基于多例病证的临床经验，认为该证还是并存有程度不同的心下痞硬。

如上所述，可以认为“心下满”与前面讲到的心下急场合相同，也是在具有自觉症状的同时，作为腹候是并存心下痞硬的。

半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤三兄弟方，应均有这种心下满而痞硬的心窝部症状。虽如在前面提到的第条，其满而不痛是证候特点，但在临床上，有时存在心窝部疼痛，有时却无心窝部疼痛。

6心下痞坚

《金匮要略》的“痰饮咳嗽病篇”中有木防己汤以及木防己去石膏加茯苓芒硝汤条文，“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色熏黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。”

在吉益东洞著作《方极》中“木防己汤治水病、喘满、心下痞坚、烦渴而上冲者。”“木防己去石膏加茯苓芒硝汤，治木防己汤证无烦渴、小便不利、痞坚甚者。”

心下痞坚是指心下痞硬状态更加重一层者。与心下痞硬相同，心下痞坚也分不同的程度，从比较轻者，到近似心下石硬者，范围很宽。

这些症状最多出现在心脏瓣膜病及与之相随的心源性哮喘等，但是肾脏疾患、肝脏疾患有时也会出现。

关于这些疾患，笔者从多量病例积累的经验来看，其腹候特点为，上起胸骨剑突，下至中脘或中脘略下方，左右可及两侧腹直肌与肋弓交点，如图所示，为范围很大的菱形区域，出现很强的抵抗感和压痛。

在心脏瓣膜病等症状严重时，这种抵抗和压痛更加显著和敏感，即使稍微触摸也会加重其痛苦，甚至到无法进行腹诊的地步。病情更严重的场合，腹诊时不能平卧，平卧则立即出现严重的呼吸困难，患者会马上坐起来恢复原来姿势。

木防己汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤之心下痞坚图

像这样严重的心下痞坚和呼吸困难，若还有口渴、小便不利，加之有腹力，便可肯定是木防己汤证。在这种病例中，即使不使用洋地黄类药物等，经治疗而回归社会生活者不在少数。

如果此时没有口渴、有便秘倾向，则为木防己去石膏加茯苓芒硝汤证。

此时如果腹力弱、也无口渴，则是茯苓杏仁甘草汤证。笔者认为木防己汤和茯苓杏仁甘草汤的腹候，其心下状态基本相同，区别仅在于腹力是虚还是实的不同。但是如果将茯苓杏仁甘草汤的心下痞坚与木防己汤证的心下痞坚相比较，则首先可以肯定茯苓杏仁甘草汤的心下痞坚还没有到接近心下石硬的程度。

但是如果根据心下痞坚和腹力状态难以确定使用木防己汤还是茯苓杏仁甘草汤时，以先选择使用茯苓杏仁甘草汤为宜。笔者于30年前遇到过很难决定的病例，结果使用木防己汤后病情恶化，急忙改方为茯苓杏仁甘草汤，但还是来不及挽回，以失败而告终。

另，还有介于两者之间，出现心下痞坚者，有时宜用增损木防己汤。

（待续）（收载于《伤寒派腹诊论著选译（一）》）

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