茯苓桂枝甘草大枣汤

《金匮要略》《伤寒论》

发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（金匮奔豚：4）

茯苓桂枝甘草大枣汤方

茯苓半斤　甘草二两（炙）　大枣十五枚　桂枝四两

上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，日三服。

甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。茯苓桂枝甘草大枣汤温通心阳，化气利水。（本方及桂枝甘草汤原方加茯苓半斤，大枣十五枚。）方中重用茯苓为主药，淡渗利水，引水下行，并能宁心定悸；桂枝散寒降逆，通阳化气利水；大枣、炙甘草与茯苓相配，健脾益气，培土制水，与桂枝相配，辛甘合化，温通心阳，防水饮上逆。四味合用，共奏温通心阳，化气利水，降饮止逆，交通心肾。

甘澜水的制作法是将水扬数遍，以去其水寒阴凝之性，用之煮药则不助阴而有益于阳。钱潢《伤寒溯源集》云：“用甘澜水者，动则其性属阳，扬则其性下走故也。”

上四味药，用甘澜水，先煮茯苓，再入其他药同煮，去滓，一日分三次温服。茯苓桂枝甘草大枣汤治欲作奔豚，阳虚饮逆证。症见自觉脐下小腹部动悸不宁，似有向上冲逆之感。太阳病发汗后，脐下动悸，欲作奔豚，乃发汗太过，表邪虽去，但心阳却随汗而外泄，故生变证。心阳虚损，不能温暖镇摄制约下焦水饮，则水饮欲动上逆，有欲作奔豚之兆。治用茯苓桂枝甘草大枣汤温通心阳，化气利水，防止奔豚发作。

发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。（伤寒论：65）

茯苓桂枝甘草大枣汤方

茯苓半斤　桂枝四两（去皮）　甘草二两（炙）　大枣十五枚（擘）

上四味，以甘澜水一斗，先煮茯苓，减二升，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

作甘澜水法：取水二斗，置大盆内，以杓扬之，水上有珠子五六千颗相逐，取用之。

方证鉴别：

奔豚汤方证为肝气郁结化热上冲；

桂枝加桂汤方证为心阳虚，肾中寒气上逆；

茯苓桂枝甘草大枣汤方证为心阳虚，下焦水饮欲动上逆。

奔豚气病，其病邪有热、寒、饮之异；病变有肝、心、肾之别，但上冲之理均与冲脉有关。临证用茯苓桂枝甘草大枣汤治疗欲作奔豚，或奔豚，若心阳虚甚者，亦可重用桂枝；水饮甚者重用茯苓，再加白术、泽泻、猪苓。本方临床用于治疗神经官能症、神经性心悸、假性癫痫、慢性胃炎、慢性肾炎等疾病。

刘渡舟医案：张某，男，54岁。主诉脐下跳动不安，小便困难，有气从少腹上冲，至胸则心慌气闷，呼吸不利而精神恐怖。每日发作四五次，上午轻而下午重。切其脉沉弦略滑，舌质淡，苔白而水滑。辨证：此证气从少腹上冲于胸，名曰奔豚。乃系心阳上虚，坐镇无权，而下焦水邪得以上犯。仲景治此证有二方，若气冲而小便利者，用桂枝加桂汤；气冲而小便不利者，则用茯苓桂枝甘草大枣汤。今脐下悸而又小便困难，乃水停下焦之苓桂枣甘汤证。疏方：茯苓30g，桂枝10g，上肉桂6g，炙甘草6g，大枣15枚。用甘澜水煮药。仅服3剂，则小便畅通而病愈。

［刘渡舟.新编伤寒论类方.太原：山西人民出版社，：.］

本医案的辨证要点：脐下跳动不安，气从少腹上冲，并且有小便困难，舌苔白滑。是辨证的几个关键点，可以看出心阳虚兼水邪引发的欲作奔豚之证，落脚点应该是苓桂枣甘汤无疑。同时刘老处方时考虑到患者精神恐怖虚而加肉桂6g。同时使用苓桂枣甘汤还要注意病患多是阳虚兼水邪犯上，煎药多数医家主张用甘澜水。古代很多医案对煎药用水要求繁多，不知道是否具有科学道理。欢迎同好和经方前辈们跟帖讨论。

拓展阅读：《伤寒论方医案集》

茯苓桂枝甘草大枣汤

（1）奔豚厥逆

烟田传一郎妹，脐下动悸，任脉拘急，时时冲逆于心下，发则背反张。人事不省，四肢厥逆，呼吸如绝。数医疗之，不验。余诊之曰：奔豚也，与茯苓桂枝甘草大枣汤，服十数旬，病减十之七八，但腹中常拘急，或牵引手足拘挛，因兼用当归建中汤，数月而痊愈。（《橘窗书影》）

（）奔豚（神经官能症）

韩某，男，45岁左右，干部。自年下半年起，每逢夜半入睡之际，突然惊叫而醒，随之便有发作性气自下腹部上冲，直达心下、咽喉，头昏目眩、胸闷心悸气急，神识模糊不清，有欲断气般难受，发作后如同常人，发作时间长短不一。这种间歇性发作有时与精神不愉快有关，有时与劳累有关。有时1～个月犯一次，但至年初发作较频，有时一月～3次，西医诊断为神经官能症，但久治不愈。患者平素有神经衰弱，两腿肿且发凉，但口唇有疮，口渴而不欲饮，腰酸、耳鸣、蹲久起来眼冒金花，舌体胖边有齿痕，舌质红，灰苔，脉沉细。患者之病，正如《金匮要略》云：“奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”诊其证乃肾阳衰微，上热下寒，内有水饮，根据《伤寒论》第65条：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”应用此汤加减：茯苓30克、桂枝9克、甘草9克、大枣10枚，水煎服。服十剂后腿肿消失，腿亦由凉转暖，发作间隔延长，发时亦较轻微，胸口紧迫感减轻，但腰酸、耳鸣、蹲久起来发晕等肾虚症状仍存在，口疮逐渐转愈。原方加麦冬、肉桂各9克，枸杞30克。又服十剂，诸症显著减轻，发作不但轻微，亦能自己控制发作，胸胁部烦闷感已消失，腰已不酸，腿亦有力，患者原来上四层楼亦感吃力，现在骑车外出亦不感累。后服河车大造丸以巩固疗效，神经衰弱亦随之而愈，追访五年，未见复发。

按：《伤寒论》中之茯苓桂枝甘草大枣汤证为脐下悸欲作奔豚，其病机为以阳虚而肾水上逆，心阳不足，下焦水气偏胜，有上凌于心的趋势，故脐下悸动，欲作奔豚。奔豚证乃气从少腹上冲至心，甚或上冲咽喉，发作欲死的一种疾患。因而欲作奔豚的预兆实际上并不等同于真正的奔豚证。本案属典型奔豚证，却用治疗欲作奔豚的茯苓桂枝甘草大枣汤获效，其机理尚待进一步研究。笔者认为茯苓桂枝甘草大枣汤之所以能获效，是因为桂枝入心可助阳，甘草益气以补虚，二者有复心阳的作用，茯苓可行水伐肾邪，大枣培土制水，整个方剂有“温阳利湿”、保津液之功，故能防治肾水上逆的奔豚证。但要巩固疗效，尚需应用温肾阳、制水气、驱沉寒等法。

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本文摘自《经方观止》《伤寒论经方医案集》

作者/张建荣等，编辑/刘继芳

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