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胸闷伴双下肢麻木案

一诊：.2.26日

患者曾某连、男性、52岁。

主诉：胸闷3-4天，现病史：胸闷3-4天，口干、大便3天一次，并伴有双下肢麻木，小便正常。

舌脉象：舌红苔黄腻燥、脉洪大

体格检查：直腿抬高阳性+

诊断:西医诊断：中医诊断:胸闷病湿热遇阻证

建议检查：[腰椎MRI平扫]：

草药：[7]剂[每天两次][水煎服]瓜蒌皮20g瓜蒌子15g黄连10g法半夏10g黄芩10g干姜5g麦冬15g天冬15g胆南星10g地龙15g蜈蚣2条木瓜15g茵陈15g大黄5g后下葛根40g枳实10g

方义：根据患者舌质脉象、及口干胸闷症状辩证湿热遇阻证

方药：小陷胸汤加小活络丹加减：胸闷因痰热互结之结胸证。胸脘痞闷，按之则痛，或心胸闷痛，以小陷胸汤清热化痰，下肢肢体麻木因痰热阻滞经络气血运行与清热化痰胆南星、茵陈，麻木因痰阻滞故地龙、蜈蚣通络为用，木瓜则引地龙、蜈蚣下行通络，加大黄效仿刘渡舟治疗肢体疼痛多加少量大黄。

二诊：.3.11

主诉：双下肢麻木2-3年病史：胸闷无发作、无口干口苦、大便一天一次，双下肢麻木改善，无腿痛不适，小便正常，

腰椎MRI提示：诊断意见：

1.腰椎轻度退行性改变；腰3椎体许莫氏结节；腰1/2、腰2/3、腰5/骶1椎间盘变性；2.所示胸10-骶1椎体及其附件区骨质信号改变，退行性改变？骨髓逆转换？请结合临床专科综合评价、复查。

中医诊断:关节病前状态实热-湿热下注证

草药：[7]剂[每天两次][水煎服]胆南星10g地龙15g蜈蚣2条木瓜15g大黄5g后下白芍40g甘草10g桑枝12g路路通20g黄芪40g赤芍15g川芎10g当归尾10g防己15g

方义：清热活血化瘀

患者无胸闷、口干大便恢复正常，舌苔由黄燥转黄腻、脉较之前缓和，故去小陷胸及麦冬、天冬，目前患者双下肢麻木仍有，故保留一诊时清热通络，加补阳还五汤以加强化瘀通络。加桑枝、路路通配合补阳还五汤，防己则可引药下行。

三诊：.4.1

主诉：双下肢麻木2-3年病史：胸闷无发作、大便一天一次，双下肢麻木改善，无腿痛不适，小便正常，.4.1复诊：双下肢无麻木，大小便正常，未诉其他不适

舌脉象：舌质淡红苔薄黄、脉滑。

中医诊断:关节病前状态实热-湿热下注证

草药：[7]剂[每天两次][水煎服]胆南星5g地龙15g蜈蚣2条木瓜15g大黄5g后下白芍30g桑枝15g路路通20g黄芪40g赤芍15g川芎10g当归尾15g防己15g炙甘草10g

三诊患者无明显不适，诸证改善明显，查舌脉，舌质淡红苔薄黄，脉滑。仍有少量湿热内蕴，故减胆南星、白芍量，改炙甘草善后

王鹏山，硕士研究生，医院治未病科中医医师，

中华中医药会员

世界中医药联合会古代经典名方研究委员会委员

擅长治疗：

运用中医六经辩证治疗外感病、失眠、痹症、胃痞、心悸、月经不调、糖尿病、肿瘤术后调理等。火针治疗颈椎及腰椎病，肩周炎，膝关节炎等。肌筋膜理论治疗骨盆前、后倾，下肢长短腿，脊柱侧弯疾病。

出诊时间：治未病科门诊周三，周日全天，周四上午，周二上午。