理解及掌握《伤寒论》中通过辨证论治体现的对偶统一的思维规律，把握不同证候的内在特性和对偶证候之间的相互联系，对我们更好的学习经典、提高临床辨证的准确性有很大的帮助。前一期跟大家一起学习了柴胡桂姜汤和柴胡加龙牡汤这一对经方中的对偶方，今天小编再来给大家分享另一对——茯苓桂枝白术甘草汤（以下简称“苓桂术甘汤”）和桂枝去桂加茯苓白术汤。

1茯苓桂枝白术甘草汤

《伤寒论》第67条：“伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”

原方：茯苓（四两）桂枝（三两，去皮）

白术（二两）甘草（二两，炙）

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。

《伤寒论》中苓桂术甘汤的病机与全身状态为：“伤寒若吐、若下后，心下逆满”，是外感病治疗过程中误用汗、吐、下的治法，损伤了心脾的阳气，导致水饮停聚于心下，阻滞中焦气机，清阳不升，浊阴不降，饮邪蒙蔽清窍致头目眩晕，为“脾虚水停，水气上冲”之证，治当温阳补虚，平冲降逆。方中苓桂配伍，通阳降冲，化饮利水；白术健脾制水；饮属阴邪，非温不化，故以桂枝温阳化饮，甘草助桂以通阳，诸药合用，共奏“温阳健脾，利水降冲”之功。

2桂枝去桂加茯苓白术汤

《伤寒论》第28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝汤去桂加茯苓白术汤主之。”

原方：芍药（三两）甘草（二两，炙）生姜（切）

茯苓白术（各三两）大枣（十二枚，擘）

上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升。小便利则愈。本云：桂枝汤，今去桂加茯苓白术。

该方的辨证要点是：太阳病误下后，水气不能发泄于外，而停滞于内。汗后其表虽解，但因阳气素弱，卫气因汗而更虚，失去推行津液之能，卫气遂与津液一起下陷，卫气下陷而内郁，故“仍发热”；卫气不能推行津液升发，故仍“头项强痛”；卫气不能推行津液出表，故“无汗”；津液不行，化水停于心下，故“心下满微痛、小便不利”。此为：表邪不解，水停心下。方中加入逐水气、利小便的白术、茯苓，健脾利水，使里气和畅则经脉自通。此方由茯苓、芍药、白术、甘草加生姜、大枣组成，即“苓芍术甘”加姜枣。

3小结

苓桂术甘汤与桂枝去桂加茯苓白术汤（苓芍术甘），两方均有“苓术甘”，然桂枝辛温助阳，芍药酸甘养阴，二者一散一敛，一开一合，是一组对偶统一的药。“苓桂术甘”与“苓芍术甘”相对偶，二方均治脾虚水停，但苓桂术甘汤治疗脾伤水停，心脾阳虚不足，水气乘势上冲之证，桂枝去桂加茯苓白术汤则是脾虚水停，太阳经气受阻，津气内停，郁而化热之证，二者主治不同，须辨证准确，紧守病机，随证加减，灵活配伍，方可提高疗效。

4病案赏析

①痰饮咳喘案（孔庆武医案）

张某，男，15岁

咳嗽、气喘反复发作5年有余，每逢感冒加重，但近一年来，整日咳嗽不止，已停课修养半月。经中西两法治疗后，乏效，且逐渐出现胸痛、心悸、怔忡、咳喘不能平卧等症。遂诊于余。

刻诊：咳吐大量涎沫，恶心呕吐，胸痛背胀，口渴不欲饮，小便黄，舌质稍红，苔白滑，脉弦滑。

此饮邪留积胃肠，而有化热之象。饮停膀胱，气化不利，水饮上凌心肺而致。用苓桂朮甘汤加味，14剂转危为安。仍以温阳利水之法，以善其后。历时半载随访，疗效巩固，未见复发。

按语：脾为生痰之源，肺为贮痰之器。饮邪停留中焦，上逆犯肺，每致咳喘。本案咳喘伴吐涎沫，渴不欲饮，呕恶，舌苔白滑，为饮停脾胃之眼目，故投以苓桂朮甘剂为治之得法，是获良效。

②痰饮眩晕案

赵某，女，50岁，年9月初诊。

眩晕月余，阵发性加重。

刻诊：泛吐清水痰涎，不敢转侧，转侧则晕呕甚，耳鸣如蝉，纳食尚可，夜寐欠安。大便溏薄，颜面虚浮。舌质淡、苔薄白而润滑，脉沉滑。

中医辨证：脾阳虚弱，痰湿内阻，水气上扰而致眩晕。

方剂：苓桂朮甘汤合橘皮竹茹汤化裁。处方：茯苓20g、桂枝15g、白朮10g、炙甘草10g、陈皮10g、竹茹10g、生姜4片、大枣5枚，水煎温服。

连服7剂，各种症状皆减，继续按原方化裁，调治1个月后痊愈。

按语：患者脾阳虚弱，水湿痰饮停聚中焦而致心下逆满、泛吐清水痰涎，水气上蒙清窍则眩晕。颜面虚浮正是水气上逆的表现，大便溏薄、舌淡、苔薄白、脉沉滑是水气不化的症状。故选用苓桂朮甘汤温阳化气，阳虚得复，水液得化，则诸症愈。

③发热案

某男，47岁,患低热1月余,体温37-38℃，伴项背拘急不舒,咽干,胸脘胀满不舒,小便短少,大便正常。舌淡苔白水滑，脉弦。西医各项检查均正常。认为是功能性发热。中医辨为水郁太阳经发热,予桂枝去桂加茯苓白术汤：

茯苓30g炒白术10g白芍10g

生姜5片大枣5枚炙甘草6g

连服6剂而热退、小便通利。

按《伤寒论》第28条曰“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。历代医家对本条文认识很不一致《医宗金鉴》的作者吴谦认为去桂当是去芍药之误。近代伤寒大家刘渡舟老先生认为就是去桂枝，并将它与苓桂术甘汤对应起来看，可看成是“苓芍术甘汤”,一个是通阳利水,一个是和阴利水。芍药在此，一方面能滋阴和营,另一方面与茯苓相配又有去水气，利小便的作用。（《神农本草经》就记载芍药有利小便的作用）。本方的辨证关键是“小便不利”。小便不利为膀胱气化不利，水邪内停的反映。水停膀胱,郁遏太阳经脉之气的疏达,经脉不利，而见发热、头项强痛,似表证而非表证。水邪凝结，郁阻气机，使里气不和而见胸脘胀满不舒，似里实而非里实。此发热的机理是内停之水影响了太阳经气,故重用茯苓去水邪，用此方效果显著。