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作者：丁元庆
编辑：李佳静
齐鲁丁氏脑科
中风系列研究
3.4太阴证治
太阴在脏为脾肺。脾司运化主肌肉，肺主呼吸朝百脉。五气五味籍太阴化营卫生气血、生成宗气。中风气虚责在太阴，气虚不化，痰瘀内阻。饮食劳倦内伤于脾，则致痰湿、湿浊、食郁内结，内困阳亢；肺主一身之气，内伤邪气犯肺，一身之气皆受其害。脾肺受损，气机不畅，营卫气血不充、水湿痰浊内停，阻滞血脉，皆能损脑。
3.4.1太阴失化，痰湿阻络
症状：半身不遂，言语不利，平素体胖困重，或下肢肿胀，困倦昏蒙，睡眠打鼾，饮食减少，脘闷腹胀，大便不实，舌质黯淡，苔白腻，脉沉缓滑。
治法：运脾燥湿，化痰通络。
方药：《医学心悟》半夏白术天麻汤合外台茯苓饮。清半夏、陈皮、炒白术、天麻、茯苓、炙甘草、生姜、枳壳。言语不利，加石菖蒲、远志、郁金；肢体沉重或肿胀，加苍术、炒薏苡仁、防风、桂枝、防己；腹胀明显，加厚朴、苍术；气虚乏力，加黄芪、人参；胸痹闷窒，合瓜蒌薤白半夏汤。体胖腹满，血压升高而难降，大便不爽，合防己黄芪汤。《临证指南医案》程案“脉濡无热。厥后右肢偏痿，口喎舌歪，声音不出，此阴风湿晦中于脾络。”治法宗古人星附六君子汤益气。
3.4.2脾弱不运，气虚痰阻
症状：喎僻不遂，困倦头眩，多汗乏力，食少痰多，肢体沉重或肿胀，便溏或排便无力，舌质淡胖，苔白腻，脉虚缓。
治法：健脾益气，化痰通络。
方药：《脾胃论》半夏白术天麻汤。体胖肢重，血压升高而难降，合防己黄芪汤。人参、白术、黄芪、炙甘草、茯苓益气健脾，半夏、陈皮、神曲、干姜和中降逆、化痰利气，茯苓、泽泻利水降浊，天麻调气豁痰，平肝通络。言语不利，加石菖蒲、郁金、全蝎、茯苓；肢体沉重，加苍术、黄芪、防己、炒白术、淫羊藿、仙鹤草。《临证指南医案》某“阳明虚，内风动，右肢麻痹，痰多眩晕。”治用天麻、钩藤、半夏、茯苓、广陈皮。
3.4.3脾肺气虚，瘀阻脑脉
症状：喎僻不遂，肢体瘫软无力，肌肤不仁，言语謇涩，面色不华，气短乏力，口角流涎，饮食减少，食后难化，大便不实或排便费力，小便频数。舌质淡，苔薄白腻，脉细弱。
治法：益气补虚，活血通络。
方药：补阳还五汤合桂枝茯苓丸。血虚重用当归，加熟地黄、酸枣仁；气虚加人参、炒白术、炙甘草、仙鹤草，大补气血，健脾生血；便难，加火麻仁，郁李仁、炒杏仁、枳实、利气润肠。《临证指南医案》唐（六六）“老年力衰……气虚，”治“以固卫益气。”若体倦无力，痰多困惫，两太阴合病，气虚不固，气化失常，治宜补益脾肺，化痰利窍，用菖麻六君子汤。
3.4.4脾虚血少，筋脉失养
症状：喎僻不遂，言语謇涩或气短难言，吞咽呛咳，食少不化，精神不振，面色无华，多忘少寐，大便无力，舌体胖舌质淡红，苔薄白，脉虚或数。
治法：益气生血，助卫通络。
方药：炙甘草汤加减。炙甘草、人参、大枣、桂枝、阿胶补益元气、益卫建中；麦冬、生地黄、阿胶益阴养血。加淫羊藿、巴戟天温润助阳，鼓舞气化；加石菖蒲、远志、半夏、陈皮化痰开窍；加益智仁、补骨脂、桑螵蛸，补肾固摄。口角流涎，加益智仁、沙苑子；小便频数，加沙苑子、补骨脂；便秘，加生白术、肉苁蓉、锁阳、柏子仁、郁李仁。
3.4.5气阴不充，营虚卫弱
症状：喎僻不遂，精神疲惫，形体消瘦，多汗乏力，饮食减少，大便难下，小便或有不利，舌质红或淡嫩，舌苔少或无苔，脉细无力。
治法：益气养阴，通络荣脑。
方药：生脉饮合四妙勇安汤。人参、麦冬、黄芪、五味子益气养阴，玄参、麦冬养阴增液，金银花配黄芪益气通络。加僵蚕、天麻、石斛、酸枣仁、龟甲，益阴息风，通络柔筋。语言不利，加郁金、茯苓、全蝎、僵蚕；肢体麻木，加丝瓜络、土鳖虫，并重用桑叶；肾虚不固，尿频量多，加枸杞子、沙苑子、桑螵蛸、熟地黄。
3.5少阴证治
心主血脉藏神明，肾司闭藏生髓充脑，二者皆关乎脑髓神机。心肾病损是中风发病基础。《素问玄机原病式》提出中风发病常责“肾水亏虚，心火暴甚。”《临证指南医案》提出：“热则真气泄越，虚则内风再旋。”把握心肾精气盈亏、血脉调畅与否，其治在心肾，如调水火，济精神，生精护脑，是从少阴防治中风之核心。
3.5.1心脉瘀阻，营卫失和
症状：素患心悸胸闷，卒然喎僻不遂，言语謇涩，肌肤不仁，舌质暗红，苔白腻，脉细或疏数不一、三五不调。
治法：养心通脉，调和营卫。
方药：桂枝茯苓丸加味。桂枝、白芍、赤芍、桃仁、牡丹皮、茯苓活血通络，化痰养心，和营调卫。加郁金、石菖蒲、远志化痰开窍；心气不足，气短乏力，加人参、黄芪、玉竹益气补虚，益心通脉。心悸不宁，加紫石英、炙甘草；睡眠不实，加酸枣仁、柏子仁；水肿，小便不利，重用桂枝、茯苓，加茯苓皮、王不留行、葶苈子，通阳活血，利水通脉；便秘，加当归、郁李仁，养血通脉润肠。心气亏虚，用炙甘草汤。
3.5.2心火炽盛，伤营扰神
症状：平素急躁易怒，心焦少寐，卒然半身不遂，肌肤麻木，语言不利，面赤烦躁，入夜难寐，躁扰不宁，大便不畅，小便黄赤，舌质红绛，舌苔黄或黄燥，脉滑数；或少苔少津，脉弦细数。本证属于中风热入心营证。
治法：清心凉营，养阴宁神。
方药：心火炽盛，用泻心汤合栀子柏皮汤加减；营阴受损，火热内扰，用清营汤加减。黄连、大黄、黄芩、黄柏、栀子、金银花清热降火。火盛伤阴，少苔少津，加生地黄、玄参、麦冬、丹参、牡丹皮，养阴凉营清热。心肝火旺，急躁易怒，卧不安宁，口干口苦，加夏枯草、怀牛膝、珍珠母、石决明、牡丹皮清火平肝降逆；加瓜蒌、郁金化痰开窍；加竹叶、天竺黄、竹茹化痰清热；决明子、瓜蒌清热润肠通便。
3.5.3心肾阴虚，火灼脑髓
症状：素体阴亏，形体消瘦，心烦不宁，喎僻不遂，言语謇涩，少寐多梦，大便干结，尿少灼热，舌质红瘦，舌体裂纹，少苔或无苔，脉细弦数。
治法：滋阴降火，宁络安神。
方药：二阴煎加味。用熟地黄、麦冬、生地黄、百合、玉竹滋阴补肾；知母、黄柏、怀牛膝、龟甲、天麻，清热降火，滋阴息风；加瓜蒌、紫草、酸枣仁、柏子仁，凉血养血、润肠通便；心烦少寐，加竹叶、丹参；乏力，加人参、五味子；久病卧床，反复咳嗽咳痰，加瓜蒌、橘红、川贝母；便秘较重，加玄参、决明子、牛蒡子、桃仁。《临证指南医案》曰：“心火亢上，皆为营液内耗。”“心悸少寐，已见营气衰微，仿金匮酸枣仁汤方，仍兼和阳，益心气以通肝络。”
3.5.4心气亏虚，血瘀络痹
症状：平素心悸气短，多卧少动。卒然喎僻不遂，言语謇涩，肌肤麻木，舌质淡暗，苔薄白，脉细虚数、或结或代。
治法：补益心气，和营通络。
方药：保元汤合桂枝茯苓丸加减。心气不足，血脉失主，营卫气血运行失常、瘀滞内生，循脉犯脑。治用保元汤益气补虚，养心通脉，桂枝茯苓丸活血化瘀、理气通络。加土鳖虫、桃仁、三七粉化瘀通络；心悸气喘、小便不利，加茯苓、桂枝、炙甘草通阳化饮；言语謇涩，加石菖蒲、郁金、僵蚕化痰利窍；大便不畅，加当归、瓜蒌、桃仁养血润肠，宽胸通便。
3.5.5精虚髓空，神机失用
症状：中风久延，或高年反复发病，肢体失用，思绪错乱，精神不振，健忘呆滞，言语含糊，口角流涎，伸舌困难，二便失调，舌质淡红，苔白滑，脉沉细。
治法：补肾添精，生髓怡神。
方药：地黄饮子加减。熟地黄、山茱萸、山药、石斛、麦冬、巴戟天、淫羊藿补肾添精生髓、通阳活血怡神，石菖蒲、远志、茯苓、薄荷豁痰利气、养心活血；肾阳不足，温化失职，肢冷脉细，流涎，舌质淡，加桂枝、干姜、益智仁，温肾助阳；小便失禁，加补骨脂、桑螵蛸、沙苑子等。
3.5.6心肾阳虚，神机衰惫
症状：久病中风，喎僻不遂，舌强言謇，或健忘神呆，面白困倦，神疲懒动，肢体肿胀，皮暗不温，口角流涎，小便滴沥不爽或失禁，舌质淡胖，苔白，脉沉细。
治法：温润补肾，助阳利窍。
方药：金匮肾气丸加减。熟地黄、山茱萸、山药补肾添精，炮附子、桂枝温阳化气，阴中求阳；茯苓、泽泻、牡丹皮利水泄浊、化瘀导滞。加仙茅、巴戟天，温阳助阳；加石菖蒲、远志、郁金，化痰开窍；衰惫乏力，精神困顿，加人参、黄芪、炙甘草大补元气；神识不清，脉微欲绝，是肾元亏损，阴尽阳衰，可用六味回阳饮加龙骨、牡蛎、山茱萸。
3.6厥阴证治
厥阴在脏为肝与心包。心包代君行令，肝脉交巅络脑。厥阴病损之中风以肝气、肝火、肝风、肝阳为常见病理因素，日久则阴虚阳亢，风火内盛，火热灼津灼血灼脉，痰热瘀血结滞，脑脉痹阻，或血溢脑脉之外。治在调气机、降冲逆、平亢阳、调血脉。
3.6.1厥阴风火，损络伤脑
症状：每因郁怒相激，卒然喎僻不遂，或突发神昏不语，面红目赤，气粗声高，口干口苦，夜不能寐，言多语乱，舌质红，苔薄黄燥，脉弦大有力。
治法：清肝泻火，降气宁络。
方药：《医醇賸义》羚羊角汤合白头翁汤。加赭石、怀牛膝、泽泻，降气行血，引气血下行。火盛灼损脑脉，络破血溢，加生地黄、赤芍药，紫草、酒大黄，清肝凉血；火盛伤阴，口干舌燥，加生地黄、玄参、麦冬；头痛、眩晕，加石决明、珍珠母、夏枯草、僵蚕、蝉蜕；大便秘结，加酒大黄、瓜蒌、决明子、紫草，泻热通便。
3.6.2风痰上扰，阻络闭窍
症状：卒然喎僻不遂，言语謇涩，或昏不知人，喉间痰鸣如鼾，口干不渴，大便不畅，小便如常，舌体胖、舌质暗红，苔厚腻或白或黄，脉弦滑。
治法：化痰开窍，平肝通络。
方药：涤痰汤合化痰通络饮。肝风偏盛，加天麻、钩藤、僵蚕、旋覆花平肝通络化痰；瘀血阻滞，舌质暗或见瘀斑，加桃仁、桂枝、香附，活血通络；舌苔黄腻，脉滑数，加瓜蒌、竹茹、黄连、夏枯草，清热化痰；便秘，选加酒大黄、瓜蒌、牛蒡子，通便泻热。
3.6.3肝经湿热，损络化风
症状：喎僻不遂，言语謇涩，肌肤不仁，口苦口黏，腹满胁胀，大便质黏挂盆，小便黄赤，舌质红，苔黄腻，脉弦数。
治法：清利湿热，调气通络。
方药：茵陈蒿汤合栀子柏皮汤加减。茵陈蒿、栀子、大黄、黄柏清肝胆湿热，大黄泻热逐瘀；加旋覆花、茜草、赤芍、怀牛膝、牡丹皮，凉血活血、化瘀通络。加茯苓、滑石、黄芩、夏枯草，清肝泻热、利湿化浊；选加竹茹、半夏、陈皮、地龙、僵蚕、天麻、菊花，调气平肝通络；大便黏滞，加枳实、决明子、滑石、薤白，行气导滞通便。
3.6.4肝阳化风，损络伤脑
症状：平素头痛头晕，急躁易怒。卒然喎僻不遂，或昏不知人，面赤气粗，喉间痰鸣，急躁不宁，大便不畅，小便黄赤，舌质红，苔黄或燥，脉浮大滑数。
治法：平肝潜阳，降气宁络。
方药：天麻钩藤饮加味。加郁金、天竺黄、羚羊角、夏枯草平肝息风开窍醒神。便秘，加决明子、瓜蒌、酒大黄，泻热通便；面赤气粗，加酒大黄、怀牛膝、生石膏，清热降逆；语言不利，加全蝎、郁金、薄荷，通络开窍；阳盛阴伤，加玄参、生地黄、白芍，养阴柔肝；神昏不知人，加用安宫牛黄丸。
3.6.5阴虚阳亢，风阳犯脑
症状：素多眩晕，腰膝酸软，卒然喎僻不遂，头痛难忍，或见呕吐，面赤如醉，大便困难，小便短少，舌质红绛，苔少乏津，脉弦浮大。
治法：滋阴潜阳，重镇息风。
方药：镇肝熄风汤。龟甲、龙骨、牡蛎、玄参、白芍、天冬潜阳滋阴、镇制肝木；怀牛膝、赭石降气又能引气血下行；茵陈、生麦芽、川楝子疏肝利气。加天麻、夏枯草，平肝息风；加牡丹皮、郁金，开郁活血利窍。
3.6.6阴亏血瘀，阻络扰神
症状：半身不遂，肢体麻木，言语謇涩，头晕头痛，急躁易怒，入夜躁扰，卧不能寐，大便干结，口渴多饮，舌质红或绛，苔少或无，脉弦细数。
治法：滋阴息风，活血通络。
方药：二四六汤加减。由二至丸、四物汤、六味地黄丸合方而成（女贞子、旱莲草、熟地黄、山茱萸、山药、当归、白芍、牡丹皮、怀牛膝、丹参、天麻、桑枝）。加天麻、钩藤、僵蚕、桑寄生、菊花、珍珠母、石决明，平肝柔肝，通络息风；便秘，加玄参、决明子、生地黄，滋阴润肠。肾水亏虚，水不涵木，治宜滋阴养血，活血通脉。
足厥阴肝藏血而主疏泄，心包敷布心火。阴中有阳，阴尽阳生，是其生理特点。阴虚失制，阳旺化风，风扰络痹，阴血亏虚、肝风内动是厥阴中风常见病机。何秀山《重订通俗伤寒论》曰：“风木与相火，两相煽灼，伤阴最速。”中风难愈而易复发。因此，对风火湿热内盛及肝阴不足之人，最当小心。其湿热痰火内盛，多与足阳明相关，是邪实责之肝胃。其阴血亏虚，火旺动风，则与少阴心肾相关，可仿《温病条辨》连梅汤以清热养阴、凉营宁心；心热烦躁神迷甚者，先与紫雪丹。病久常致肝肾阴虚、水不涵木，加减复脉汤、大小定风珠皆可随证选用。
3.7中风合病证治举例
六经血脉相连，营卫贯通，气化一体，互有表里。中风证治总体规律是三阳多实多热，三阴多虚多火，或因实致虚，或虚中夹实，错综复杂。中风后可见合病。有研究发现，少阳病、阳明病及其合病是中风病急性期常见类型，中风病急性期以少阳病或阳明病为主要表现，若年高病久，肝肾精气匮乏，虚火化风，真阳失于涵纳，则如《临证指南医案》所云：“补肝肾以摄纳肾气为要。”
3.7.1少阳阳明合病
症状：喎僻不遂，心烦不安，腹满胁胀，大便不畅，头晕头痛，或呕吐，舌质红，苔黄燥或黄腻，脉弦数。治宜清利阳明，疏利气机。方用大柴胡汤合小陷胸汤。
3.7.2阳明少阴合病
症状：半身不遂，肢体拘挛，舌卷不语，形体消瘦，食少便难，健忘少寐，舌质红，舌体瘦，苔少，脉沉细。治宜滋阴生津，和营通络。方用增液承气汤或新加黄龙汤加减。
3.7.3厥阴少阴合病
中风久病，真阴耗损，精血不充，喎僻不遂，言语謇塞，神倦无彩，神识呆滞，健忘失智，形体消瘦，二便不利。舌质红绛多见裂纹，舌苔少或无苔，脉细无力。遵《温病条辨》“热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉。”治宜滋添真阴，益气充脉。随证选用加减复脉汤、定风珠类方。《临证指南医案》曰：“龚（五七）厥症。脉虚数，病在左躯，肾虚液少，肝风内动，为病偏枯，非外来之邪。”由“肾阴虚肝风动。”肝肾阴精亏虚，喎僻不遂，肢体挛急，舌质红绛无苔，脉细数。治宜滋阴补肾，生精怡神。方用大小定风珠化裁。
3.7.4少阴心肾合病
《临证指南医案》有“下虚上实，君相火亢，水涸液亏。”心肾亏虚，气阴不足，精气匮乏，治用炙甘草汤加减；心肾阴虚，虚风内动，用加减复脉汤类方。
3.7.5厥阴少阳合病
何秀山《重订通俗伤寒论》曰：“少阳与厥阴为表里，若相火之邪，不从外达，势必内窜包络肝经，发现热深厥深，火旺风动之危候。”肝阴不足，肝胆气机不舒，相火内扰，舌质红，舌苔少，脉细弦，治用乌梅丸加减。
3.7.6阳明厥阴合病
六经病变皆致中风。中风病位虽有六经之分，但阳明、厥阴为首务。叶天士在《临证指南医案》中从厥阴阳明论治最多。邪实、气虚多从阳明太阴识证；肝火、肝阳、肝风为病，责在厥阴。如，胡案“阳明脉络已空，厥阴阳气易逆……无非阳化内风。”某（妪）“厥阴肝木内风壮火，乘袭胃火。”清泻阳明厥阴、降气平肝泻火、清热豁痰开窍、益阴和中柔肝是阳明厥阴合病常用治法。
中风是由六经损害导致的脑部病变综合征。整体病损病程漫长，其脑部病变因血脉损伤者居多，每卒然起病。整体病变有脏腑经脉阴阳气血营卫津液之别，合之则不出六经范畴。中风病机复杂，临床证候难以枚举，但是依据病在六经、损在血脉、伤在脑髓的发病机制，临证以六经病变为主体，将六经与营卫血脉、脑髓病变综合论治，由此便构成六经辨证体系。“六经协调营卫气血上行以充脑生髓，修复病损，是病机可逆，中风可愈的关键所在。”这一辨证体系，强调急症当重局部，缓则从整体以救中风。
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结语
4.1六经病变是中风发病之本
六经病变有邪实正虚之异，风火痰瘀湿热诸邪损脉伤脑，气血阴阳亏虚为基本病机，故可在此基础上构建中风六经辨证体系。
4.2六经辨治中风，分为调六经与治中风两途
调六经是着眼于整体。常用调气机、助气化、理气血、和营卫、扶正达邪，既能治疗基础疾病，又可调治中风。
治中风则着眼于血脉营卫与脑髓病变。常用调气机、通血脉、和营卫，以救脑髓而挽神机。
4.3辨证论治同一证候，治法相同，措施多端
中风是多种疾病日久所致卒然暴病。其病机、病性、病位、证候复杂，治疗技术多样，临证每多措并举。意在寻求最佳疗效，并兼顾治未病。
4.4中风六经辨治体系尚待细化
中风急性期后，防治并重，以防为主。中风防治，六经为基础。中风多诸病叠加，暴病中风可以掩盖其他疾病。从六经辨识中风病机病性，逐步将各种慢病病机与证治经验融于救治中风实践，构建中风六经辨证体系，其理论架构与证治内容有待实践中逐步修正完善。
本文发表在《山东中医药大学学报》年11月第45卷第6期，参考文献略。文章由“麗東書院”
