患者男，50岁。主诉：失眠两年。患者两年前因一次与爱人吵架后，出现入睡困难，两年来逐渐加重，渐至整夜无法入睡。两年来已自行服用各种助眠药，医院神经内科、精神科等，均无良效。初诊时患者精神萎靡，且两目干涩不适，需时常用凉毛巾外敷，严重影响其工作生活。望诊舌瘦紫，舌苔黄腻，舌尖红，两舌边青紫。患者黑眼圈明显，鼻梁两侧有色斑，面色黯。脉弦滑有力。问诊有口干，偶尔晨起口苦，大便粘，无腹胀，胃口好，不怕冷。患者从事公交司机工作，工作时需注意力高度集中。辨证分析：?此患者主诉无法入睡，严重失眠，此阳不入阴。患者舌尖红正是心火不能下降之象。患者舌苔黄腻，此痰火失眠之象。又患者舌边青紫，此痰瘀互结之象。患者脉象弦滑有力，舌边青紫，鼻梁两侧有斑，脸型方，由生气吵架引起失眠，此皆提示六经辨证应定位在少阳，脏腑辨证应定位在肝胆。选方用药：吴门验方合欢汤是治疗少阳痰火失眠的专方。因患者舌边青紫，故在此方基础上加入活血药，清肝活血化痰。又因其两目干涩，故加入清肝明目药对症治疗。患者两目黯黑，舌质瘦薄，此长期失眠，导致精血亏虚，故加入填补肾精品。初诊：黄连6g法半夏5g肉桂3g炒枳实9g郁金30g合欢皮30g炙甘草9g石菖蒲9g竹茹30g茯苓15g胆南星6g苦参9g熟地60g生地40g防风6g酒黄芩6g薄荷9g陈皮9g川芎20g丹参20g瓜蒌皮20g生姜6g大枣9g夏枯草9g菊花9g牡蛎40g（先煎）26味，7帖。水煎，一日三次。年11月18日。方解：全方以吴门验方合欢汤打底，也可以理解为在黄连温胆汤的基础上加大处方安神助眠的力度。黄芩、生地、苦参，此三物黄芩汤，滋水涵木，心肝两清。黄芩配黄连，此泻心法。因患者舌苔黄腻，失眠严重，故加入苦参，苦参配茯苓此吴门验方茯苓苦参汤，专治湿热失眠，加生姜、大枣、甘草、陈皮防其苦寒败胃。大剂量地黄配防风，镇静安眠，此防己地黄汤法，治疗患者长期失眠导致的少阴肾精亏虚。川芎、丹参、生地、合欢皮、郁金均能活血。合欢皮配郁金又能解郁安神。黄连、瓜蒌、半夏、枳实，此小陷胸汤加枳实。因患者大便粘腻不爽，故加瓜蒌导痰火下行。菊花、黄芩、牡蛎，此侯氏黑散法，加薄荷、夏枯草，清肝明目。黄连配肉桂，此交泰丸，患者舌尖红，用此引心火下行。半夏配夏枯草，此半夏夏枯草汤，沟通阴阳，使心肾相交。地黄配肉桂，此肾气丸法，补肾安眠。此患者入睡困难，舌尖红，此心火不能下行，故用交泰丸，黄连配肉桂，使心火下行。但此患者舌苔黄腻，舌边青紫，痰瘀互结，故用半夏、南星、石菖蒲等化痰，川芎、丹参、郁金等活血，加瓜蒌导痰瘀下行。二诊：患者反馈睡眠改善，且服药后眼睛有清凉感。但大便仍粘腻不爽，仍有口干。调方如下：黄连3g法半夏5g肉桂3g炒枳实9g郁金9g合欢皮30g炙甘草3g石菖蒲9g竹茹30g茯苓9g胆南星6g熟地40g生地50g酒黄芩6g陈皮5g川芎20g丹参30g瓜蒌皮25g夏枯草9g知母9g当归6g白芍9g牡丹皮9g黄芪30g枸杞子9g醋青皮9g26味，7帖。水煎，一日三次。年11月26日。三诊：患者反馈已经可以正常入睡。但大便仍粘腻不爽。嘱其继续服药巩固一段时间。调方如下：黄连6g肉桂3g炒枳实9g郁金20g合欢皮30g炙甘草6g石菖蒲9g竹茹30g茯苓9g胆南星6g熟地黄50g生地黄30g陈皮9g丹参30g瓜蒌皮30g夏枯草9g当归6g白芍15g牡丹皮9g黄芪30g醋青皮9g盐车前子30g黄柏6g酒大黄5g24味，7帖。水煎，一日三次。年12月3日。四诊：三诊处方不变，继续服用一周。反馈失眠未出现反复，于是停药。反思：茯苓是镇静专药，该患者痰湿很重，应该重用，我用9克、15克剂量太小了。地黄大剂量用应该防其滋腻碍胃，处方应该加砂仁。患者因长期失眠导致精神萎靡，影响其白天正常工作，故处方加黄芪补气。但气有余便是火，此患者痰火失眠，此处黄芪用的有待商榷，不如用太子参补气。或者此患者可以先单纯用攻法，先清其痰火，待实邪已去，再补气虚，此为“因实致虚治其实”。今天就写到这里啦！祝大家新年发财！ 先老铁
