上海市科委科普项目（18dz）
之“长征中医微讲堂”
今天查房的最后一个患者是一个帅气的20出头的小伙子，约有一米八九左右，体格偏胖但很匀称，五官棱角分明，梳着油亮的大背头，满脸仔细修剪过的络腮胡，显示出几分与年龄不相称的成熟。
“这个病人是一个外地患者，男，21岁。一月前感冒后出现乏力，后来发现肢体、眼睑浮肿和体重增加，医院就诊。检验发现蛋白尿（++++）和血清白蛋白降低（22g/L），诊为肾病综合征。为求进一步诊治入住我院肾内科，患者在肾内科患者做了肾脏穿刺，提示局灶节段性肾小球硬化，便开始运用激素冲击治疗。现在患者尿中白蛋白减为（+），但浮肿仍然比较明显，所以昨日转入我科拟进行中医调理。”住院医生汇报病史。
仲小依注意到患者眼睑凸起而透亮，果真像《金匮要略》中描述的那样“目下有卧蚕”。再看看他的两只脚踝，也是粗大明亮，用手一按，就是一个深坑，典型的“按之没指”。
01.
“《金匮要略?水气病脉证并治》指出：寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大有热，名曰风水。视人之目窠上微肿，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水。这个病人是水气病中的‘风水’。”
“那风水与皮水的区别是什么？”郭教授问道。
“风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水，其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。两者区别主要是怕不怕风，也就是伴有或者不伴有外感症状。”说到这里，仲小依也突然发现到自己的诊断与背诵的两段条文存在矛盾之处，思考了一下，更正道：“这个患者目前没有外感症状，应该属于皮水。”
“虽然外感没有了，可这个患者自发病以来喉咙却一直不舒服，说晨起有些隐痛。查体见咽部充血，扁桃体略大。”住院医生补充道。
02.
郭教授笑了：“很好！这个患者属于中医的水气病，因为没有寒热之症，又以肌肤水肿为主，进一步辨析为皮水。大家说说该怎么处理？”
“患者发病始于外感，且有眼睑浮肿，应该属于阳水。《金匮》中说：诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。应该发汗利水。”
“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。”
“可防己茯苓汤中缺少发汗药物，似乎不太适合。”大家叽叽喳喳地讨论起来，好不热闹。
“我觉得还是要辨证论治。不能够去死套条文。”这时，西医出身的席建中反而非常清醒。
“那你来试着分析一下病因病机。”郭教授鼓励道。
“患者外感之后风邪袭肺，引起肺通调水道的功能失职，而肺又主皮毛，最终导致水饮泛溢肌肤而发病。”
“非常好！”郭教授称赞道：“现在席建中同学已经可以抛开现代医学知识的影响，完全用中医理论来思考问题。如果你借鉴现代医学从肾脏出发来考虑问题，那就谬之千里了。”
“既然水邪泛溢肌肤为肿，那该就应该发汗利水为主，像《金匮要略》中有越婢加术汤、麻杏苡甘汤等都是发汗利水的方子。”仲小依说道。
“病人自发病来都有咽喉不适，今晨还说喉咙有些痛。”住院医生提醒道。
郭教授转过头期待地看看小仲。仲小依挠着头，有些不好意思地摇了摇头。
03.
“麻黄连轺赤小豆汤如何？”
“啊，那不是一个黄疸兼表证的方子吗？”席建中悄悄问小仲。
“是的，在《伤寒论》中，麻黄连轺赤小豆汤汤见于第条：“伤寒瘀热在里，身必黄。麻黄连轺赤小豆汤主之。原方用于黄疸夹有表证的治疗。方中麻黄解表散寒，宣散水气，乃肺经之专药；连翘能疏风清热解毒，能“散诸经血结气聚”，杏仁肃肺助麻黄宣肃肺气以行水；赤小豆走血分通经络，行津液而利膀胱，桑白皮清热利水，生姜、大枣调和营卫；甘草调和诸药。全方配伍，共奏宣肺解表，清热利湿，解毒利水之功。所以凡水、湿、瘀、毒结聚于肌肤，或内陷涉及脏腑，此方外疏内清、宣上渗下、调畅气血，皆能应对。所以广泛用于黄疸初起、疮疡初起、各种肾炎初起兼有表证者，或许多湿热为患的皮肤疾患。”
04.
“郭教授，我注意到您刚才特地提到麻黄连轺赤小豆汤可以应对‘瘀’这个病因，这与肾病综合征有关系吗？”仲小依不肯放过自己弄不懂的任何问题。
“哈哈！你倒是听得非常仔细。刚才我们提到了微观辨证的问题。其实对这个患者，他既然病理穿刺结果为局灶节段性肾小球硬化，那就和血管硬化类似，存在瘀血的病机。事实上，对于这类患者血液也往往存在一定高凝状态，现代医学也非常重视使用潘生丁等抗血小板聚集的药物。”
“郭教授真厉害，连现代医学的治疗方案也非常清楚。”席建中心中对这位头发花白的老教授越发敬佩。
“当然，麻黄连轺赤小豆汤治疗肾病综合征，其活血的药物还是略显不足，临床我们往往还会加入益母草、泽兰、川牛膝等活血利水的药物。”
……
查完房，仲小依和席建中一边去饭堂，一边还在热烈讨论查房的内容，约定下次查房一定还要一起参加。
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○第一回
○第二回“长沙方服用有讲究，论风寒中西迥不同”
○第三回“桂枝汤变化治喘嗽，辨病机论治可一统”
○第四回“新产妇汗漏用附子，治伤寒首当重阳气”
○第五回“小青龙平喘有奇功，性温燥中病速调整”
○第六回“产后痛妙用新加汤，调营卫桂枝第一方”
○第七回“辨头痛阳明用葛根，除巅疾温肝宜吴萸”
○第八回“皮肤病论治从太阳，疗风疹细说麻桂方”
○第九回“除寒湿麻黄加苍术，论表证病变涉六经”
○第十回“栀子豉加味疗风温，谈外感寒温本一统”
○第十一回“及内传病位涉五脏，观脉证辨治审阴阳”
○第十二回“治热利在腑用芩连，虚寒利在脏宜理中”
○第十三回“治肺炎经方显身手，清肺热石膏有奇功”
○第十四回“温心阳桂枝甘草宜，恋浮阳畜鱼置介施”
○第十五回“病眩晕原是水饮作，温药和主以苓桂剂”
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