导语：年4月20日，由浙江省中医药学会主办的中医经典理论内涵与临床应用暨“浙江国医名师”学术研讨班在杭州之江饭店隆重举办，浙江省首批国医名师齐聚一堂。全国名中医王永钧应邀在会上做了《试论仲景方四逆、真武、小柴胡及防已黄芪汤的学和用》的主题讲座，现将讲课文稿整理推送，以供大家学习、分享。
四逆汤等都是仲景《伤寒杂病论》的处方，临床应用极为广泛，从事中医药的学者，都知道仲景方辨证正确，组方严谨，用药精当，疗效优异，所以被称为“经方之祖”。个人在学习和临床应用上，亦获益匪浅，今有幸与同道相互磋商，十分高兴。
现在我们共同温习一下这四张处方的药物组成和原书的适应指针：
一、四逆方
药物组成：甘草二两（炙）干姜一两半附子一枚（生用，去皮，破八片）
调剂用法：以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。
原书指证：
少阴病主证、主脉：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。
伤寒，若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。
伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。
病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。
脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。
少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。
少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。
大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利厥逆而恶寒者，四逆汤主之。
大汗，若大下利，而厥冷者，四逆汤主之。
吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。
既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。
二、真武汤
药物组成：茯苓芍药生姜各三两（切）白术二两附子一枚（炮，去皮，破八片）
调剂用法：以水八升，去滓，温服七合，日三服。
原书指征：太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。
少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。
三、小柴胡汤
药物组成：柴胡半斤黄芩人参甘草（炙）生姜各三两（炙）大枣十二枚（剖）半夏半斤（洗）
调剂用法：以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日服三。
原书指征：
少阳病主证：少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。
伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。
得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤，后必下重。本渴饮水而呕者，柴胡不中与也。食谷者哕。
伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。
伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不差者，小柴胡汤主之。
伤寒中风，有柴胡汤证，但见一证便是，不必悉具。凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发汗出而解。
妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。
阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。
阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因合，身濈然汗出而解。
本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。
阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹部满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干而不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。
呕而发热者，以小柴胡汤主之。
伤寒差以后，更发热者，小柴胡汤主之。
太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤。
伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表复有里也。脉沉亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在表也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗。今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。
四、防己黄芪汤（金匮要略痉湿暍病脉证并治篇及水气病脉证并治篇）
药物组成：汉防己一两甘草半两（炒）白术七钱半黄芪一两一分去（芦）
调剂用法：锉麻豆大，每炒五钱七，生姜四片，大枣一枚，水半盏，煎八分，去滓温服，良久再服。
原书指征：风湿，脉浮，身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之。（水气病篇：风湿改风水，仅一字之差，余皆同）。
先商讨四逆汤，附子回阳，乃为体温低降，厥逆汗出，唇指发绀，脉象沉微者设。干姜温中，是为胃肠虚寒，上吐下利，口鼻气冷，舌苔滑白者设。这二味药效，我想是人之共识。至于甘草，很多医者认为是“通经络、利血气，在回阳剂中能发生相当的辅助作用”（见伤寒论方解）。或谓“炙甘草之甘温以养阳气，起到逐寒回阳，温运脾肾的作用”（见伤寒论教学参考资料）。亦有认为“炙甘草甘温、益气温阳，并能缓和姜附燥烈之性，为佐使药”（见历代名方精编）。个人认为值得讨论。
注意点：
1、甘草二两，剂量重于姜附
2、《伤寒论》10条四逆汤证，其中8条有：“重发汗”，“医下之，续得下利，清谷不止”，“下利清谷”，“饮食入口则吐，心中温温欲吐”，“大汗出，又下利厥逆”，“大汗，若大下利，而厥冷者”，“吐利汗出，手足厥冷”，“既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷”的叙述。提示厥冷或厥逆的同时或之前，有大汗，吐，利的失水、伤津液等重要因素。
3、甘草是众所周知的“国老”，所以王好古在《汤液本草》中形容甘草为“无所不伍之性，隐含无足轻重之意”和张景岳所说的“得中和之性，有调补之功”，但在四逆汤中却非无足轻重了，因为它有显著的“救水增液”作用，这一作用，却为姜附“回阳救逆”奠定了“转危为安”的重要物质基础。当然，甘草的“中和”之性，其本身就有“既盐亦甜”，“水火既济”的阴阳、体用、互根的内涵，正如《周易系辞传》：“天尊地卑，乾坤定矣”，《太极图说》：“一动一静，互为其根，分阴分阳，两仪立焉”那样，甘草的盐皮质激素样作用和糖皮质激素样作用，用以“救水增液”和“少火生气”，自然就有助于姜附的回阳救逆。
次论真武汤：原书认为本方主治“小便不利，四肢沉重疼痛，心下悸，身瞤动，振振欲擗地等”，还有或咳、或小便利、或下利、或呕等或然症，是一张“壮肾中之阳”，“以治内有水气”的处方，柯琴（伤寒来苏集作者，是著名的伤寒论注疏三大家之一）认为水气是立真武汤的本意，他说水气为患，实由坎中火用不宜，肾家水体失职所致，当壮元阳以消阴翳，逐留垢以清水源。从或然症看，若有水气，小便不利可用，小便利亦可用，关键在“水气”的有无。综观仲景对四逆、真武二方，都列于少阴寒化症，前者为“救水增液”，而短疗程重用甘草，后者因有“水气”，虽用姜、附、术、芍、苓以温肾阳、清水源，但却不用甘草。
为说明甘草与水液的相关性，我们再看二位钱塘学派著名医者的案例：
一位是钱塘三张之一的张志聪（-年），曾“治一水肿患者，已久服八正散、五子五皮饮之类，水不能消，欲用麻黄，恐脱而汗漏，止以苏叶、防风、杏仁三味，等量煮沸温服，覆取微汗，而水即利矣，以为腹胀悉除。但未也，此急则治其标耳。病由火土伤败，以致水泛，乃久虚之症，必待脾元复故，乃保万全，与六君子，去甘草，加苍、朴、姜、附，令每日温服后，即以此方为丸，半载后来谢，已愈矣”。张曰“如此症，水虽行而正气不复，后仍肿胀而死者多矣”。
二是魏玉璜（-年）著有《续名医类案》，内记一案：“吴浮先治一人，悉肿胀，皮绷急，脉之，系脾肾虚，用二陈，去甘草，加人参，肉桂，木香，茯苓，大腹皮，姜皮，车前子，十帖，腹有皱纹，复与金匮肾气丸，一料痊愈”。
《中药大辞典》更明文指出，甘草应禁用于肾脏病、高血压的患者。长期应用所致的心肌损害，亦应予重视。
三论小柴胡汤：伤寒论记述本方适应证候共15项，主治伤寒中风，半在表，半在里，或表里之间的少阳证，其实，它是既治“伤寒”，亦治“杂病”的。所以除少阳之为病口苦、咽干、目眩外，主症状还有“往来寒热、胸胁苦闷、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”，继而又提出“伤寒中风，有柴胡汤，但见一证便是，不必悉具”，这里所讲的“证”，是“证”“症”不分的“证”，还是“证候”的证，虽有待医史学家的考证，然本方适应范围之广泛是肯定的。其中重要的是，我们必须把古今对病、证、症的概念，有清晰的认识。日本（津村顺天堂等）在20世纪70年代就因一个教授发表了“津村小柴胡汤颗粒对慢性肝炎有治疗效果”的报告，年厚生省将其收入药典，以致出现了百万肝病同服“小柴胡汤颗粒”的盛况，短短几年，该堂便成为日本、乃至世界注目的制药企业，财富累积走向巅顶，但在年至年却发生了例间质性肺炎，有的因此死亡，出现了震惊世界的“小柴胡”风波。其实，病、证、症的概念不清，就是发生这起事件的主要因素。
那么为何长期服用小柴胡汤颗粒会导致间质性肺炎，甚而致人于死呢？其实，“国老”甘草是难逃其咎的。因为间质性肺炎是一类肺间质病变的总称，不完全由病毒、细菌等微生物感染所引发。因为其病理是以弥漫性肺间质、肺泡炎和肺间质纤维化为主要改变的一类疾病。临床以活动性呼吸困难，胸片示弥漫性阴影，以及限制性通气障碍、弥散功能降低及低氧血症为主要表现，可呈急性、亚急性及慢性经过。急性以损伤、炎症为主，慢性期以纤维化为主。而脏器纤维化则与醛固酮（AID）活化密切相关，长期服用甘草（主要成分为甘草酸）却能激活AID的此类作用，这是另一值得重视的关键因素。
最后探讨一下防己黄芪汤，这在《伤寒杂病论》中是治“杂病”的，所以纳入《金匮要略》，既见于该书的“痉湿暍病脉证并治第二”，又见于“水气病脉证并治第十四”，二条适应症仅“湿”与“水”一字之差。该方由汉防己与芪、术、甘草、姜枣组成。结合四逆、真武、小柴胡三方，对照防己黄芪汤，会发现四逆汤重用甘草能“救水增液”，治疗因大汗、吐、下后“阳随阴脱”的厥逆证；真武汤因有“水气”，故但用姜、附、术、芍、苓、而避用甘草，意在温补脾肾阳气，以化水湿；小柴胡汤风波所出现的慢性间质性肺炎（病），因“病”与“证”混淆不清，加以长期服用甘草，激活AID有关。AID是体内重要的盐皮质激素（MC），AID合成除经典的肾上腺合成途径外，近年发现肾组织及培养的肾小管上皮细胞、血管内皮细胞、血管平滑肌细胞、心肌细胞、肝储脂细胞、Ⅱ型肺泡上皮细胞、脑等处亦能通过旁分泌、自分泌合成AID，AID若与其特异性的受体结合，便能发挥储钠、排钾、引发血压增高、蛋白尿及水肿，近时更发现它能促使组织器官纤维化。甘草能激活AID的这类作用，那么，治疗风湿和风水的防己黄芪汤用甘草该如何解释呢？个人思考这可能与配伍汉防己的利水湿、降血压、拮抗风湿性炎症（免疫性炎症）和抗纤维化有关。汉防己的这些作用，近代已有众多文献报导。我们知道西药螺内酯（安体舒通）有非选择性的AID受体拮抗作用，而依普利酮则为选择性的AID受体拮抗剂，可以拮抗AID的作用，至于汉防己的前述作用是否与拮抗AID有关尚不得而知，这正期待着我们去释疑。
前面讲了四个仲景方，均与甘草有关，第四张方，更有汉防己，其学术层面涉及古今中外，说明早在二千多年前，我们的祖先，虽然缺乏近现代的科技设备，但单凭临床经验的积累和传承，以及思辨的认真和精细，更有“见彼苦恼，若己有之”的思想，从而触发“大慈恻隐之心”，立誓做“普救含灵之苦”的医生，进而“博极医源，精勤不倦”地学习和研究“至精至微”的医术，才能对方药有如此深刻的认识。我感到这种精神，是最值得我们认真学习和传承的。
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