一文读懂：慢性肾脏病患者用药指南
医院李青
一、一般常识
肾脏是人体的主要排泄器官，许多药物都是经肾脏清除的。药物和肾脏的关系主要表现在两个方面：
1、药物对肾脏的毒性：一些常使用的药物具有肾毒性，可能加速慢性肾脏病的进展，或者直接导致急性肾损伤。
2、肾脏对药物排泄的影响：许多药物或者其代谢产物从肾脏分泌，肾功能下降后对药物的清除能力下降，可能导致药物在体内蓄积、中毒，并引起一系列的并发症。
所以，慢性肾脏病患者用药一定要注意，应根据肾功能情况调整药物剂量或避免使用某些药物。
在讲述这个问题之前，我先明确两个概念：什么是慢性肾脏病？慢性肾脏病的严重程度用什么划分？
上图表1为慢性肾脏病的诊断标准，表2为慢性肾脏病的分期，这是专业术语，我做一个解释。
1、什么是慢性肾脏病：有关肾脏的血检异常（比如血肌酐升高等）、尿检异常（比如蛋白尿、血尿等）、影像学异常（比如肾脏缩小等）、病理学异常，或者肾小球滤过滤（GFR）≤60ml/min，符合其中任何一点，时间≥3个月，就认为是慢性肾脏病。
2、慢性肾脏病的分期：GFR是肾小球的滤过能力，可以通过血肌酐值结合年龄、性别、体重等用公式计算而得，称eGFR（估算肾小球滤过滤）；或者用机器测得。目前专科建议用肾小球滤过滤判断肾功能，并对肾脏病进行分期，而血肌酐值只是参考。
二、慢性肾脏病患者用药指南
世界最权威的美国国家肾脏病基金会指南建议，慢性肾脏病患者用药应注意以下几点：
推荐处方医生调整药物剂量时应该考虑GFR。
2.当药物剂量需要精确控制（由于较窄的治疗或毒性范围）和/或eGFR可能不可靠的情况下（例如较低的肌肉量），我们推荐基于胱抑素C的或直接测量的GFR。
3.推荐在GFR＜60ml/min/1.73m2（GFR分类G3a-G5）且存在会增加急性肾损伤（AKI）风险的严重并发疾病的患者中，暂停有潜在肾毒性和经肾排泄的药物。这些药物包括但不限于：RAAS阻断剂（包括ACEIs、ARBs、醛固酮拮抗剂、肾素直接抑制剂）、利尿剂、NSAIDs、二甲双胍、锂以及地高辛。
4.推荐CKD成人患者在使用非处方药或蛋白营养补充剂前征询医生或药师的意见。
5.推荐CKD患者不要使用中草药。
6.推荐二甲双胍在GFR≥45ml/min/1.73m2（GFR分类G1-G3a）的患者中可以继续应用；在GFR30~44ml/min/1.73m2(GFR分类G3b）患者中应该评估；在GFR＜30ml/min/1.73m2（GFR分类G4-G5）患者中应该停用。
7.推荐应用潜在肾毒性药物(如锂、钙调神经磷酸酶抑制剂）的患者应该定期监测GFR，电解质及药物浓度。
8.CKD患者不应该被拒绝接受其他情况的治疗，例如癌症，但是需要依据GFR适当调整细胞毒药物剂量。
这些又是专业术语，我再进行解释：
1、医生对慢性肾脏病患者用药和调整药物剂量时，应考虑GFR水平；而慢性肾脏病患者自己用药，包括非处方药、保健品或蛋白营养品前应咨询医生或药师的意见。
2、当药量需要精确控制的时候，或者eGFR不可靠的情况下，应该测定胱抑素C（另一个肾功能判断指标），或者用机器直接测量GFR。
3、当GFR＜60ml/min，同时有急性肾损伤风险的情况下，应暂停有肾毒性和经肾排泄的药物。
4、肾功能下降不能成为不使用化疗药的理由，但是，应该根据GFR调整化疗药的剂量。
至于部分西药和部分中草药肾毒性的问题，下面介绍。
三、具有潜在肾毒性的药物
下列药物都有潜在的肾毒性，用药期间无论肾功能好坏，都可能导致肾损害，主要是导致肾小管和肾间质损伤。常见的药物有：
1、抗生素：
①经常损害类：两性霉素B、新霉素、头孢霉素Ⅱ等；
②较常损害类：庆大霉素、卡那霉素、链霉素、妥布霉素、丁胺卡那霉素、多粘菌素、万古霉素，磺胺药等；
③偶见损害类：新青霉素（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）、氨苄青霉素、羧苄青霉素、金霉素、土霉素、头孢霉素（Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ）、利福平、乙胺丁醇等。
2、非甾体类消炎药（解热镇痛药、止痛药等）：阿司匹林、复方阿司匹林（APC）、感冒药、安乃近、泰诺、消炎痛、非那西汀、安替比林、扑热息痛、保泰松、炎痛喜康、布洛芬、芬必得、扶他林等。
3、肿瘤化疗药：顺铂、氨甲蝶呤、光辉霉毒、丝裂霉素-C、亚硝基脲类、5-氟尿嘧啶等。
4、造影剂（对比剂）：血管造影和增强CT用的造影剂，尤其是高渗性造影剂。
5、质子泵抑制剂：奥美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等拉唑类药物。
6、金属络合剂：青霉胺、依他酸盐等。
7、其它：环抱霉素A、甲氰咪哌、别嘌醇、甘露醇、汞撒利、海洛因、低分子右旋糖酐等。
8、中草药：主要是含有马兜铃酸的药物包括：木通、广(粉)防己、青木香、马兜铃、草乌、益母草、苍耳子、鱼胆、天花粉、蜈蚣、苦楝皮、牵牛子、金樱根、土贝母、土荆芥、使君子、威灵仙、大风子等。常见的成药包括：龙胆泻肝丸、甘露消毒丸、妇科分清丸、分清五淋丸、冠心苏合丸等。
四、慢性肾脏病患者常用药物的注意事项
除了上述的肾毒性药物外，下列的许多常用药物并没有肾毒性，但肾功能下降后会影响其排泄，易导致药物蓄积并带来一系列并发症。
表3：慢性肾脏病常用药物的注意事项
药物
注意事项
1、降压药及心血管药物
ACEI（普列类），ARB（沙坦类）
双侧肾动脉狭窄禁用
开始应用或剂量增加1周内应检测GFR和血钾；
GFR＜45ml/min应从小剂量开始应用
静脉用造影剂前应暂停使用
对肾脏有保护作用，GFR＜30ml/min可以继续使用，但用药期间出现血钾升高应停药，血肌酐超过30%应减量，超过50%应停药
β受体阻断剂
GFR＜30ml/min剂量应减半
钙拮抗剂
没有肾功能禁忌
2、降糖药
二甲双胍
二甲双胍没有肾毒性，肾功能下降者使用有乳酸酸中毒的风险，但风险很小
在GFR≥45ml/min患者中应用是安全的
GFR＜45ml/min应减量；GFR＜30ml/min应避免应用
GFR45-60ml/min的患者，造影前48小时必须停药
胰岛素
GFR＜30ml/min时容易发生蓄积致低血糖，应考虑减量
磺脲类
禁用主要从肾脏排泄的药物，比如格列本脲
GFR＜30ml/min时，主要从肝脏代谢的药物也需减量，比如格列齐特，格列喹酮等
格列奈类
没有肾功能禁忌
α糖苷酶抑制剂
GFR＜30ml/min时，阿卡波糖禁用，伏格列波糖慎用
DPP-4抑制剂（列汀类）
利格列汀无肾功能禁忌，无需调整剂量
西格列汀、沙格列汀、维格列汀和阿格列汀在GFR＜45ml/min应减量
3、降脂药
他汀类
GFR＜30ml/min的患者，每日辛伐他汀20mg或辛伐他汀20mg/依折麦布10mg合用并无增加毒性
在GFR＜15ml/min或已透析患者应用他汀类药物未发现有额外的毒性
贝特类
可导致血肌酐增加约12μmol/L
4、降尿酸药
别嘌醇
GFR＜30ml/min禁用
非布司他
GFR＜30ml/min慎用
苯溴马隆
GFR＜20ml/min禁用
5、抗生素
青霉素类和头孢类
相对安全
氨基糖苷类
GFR＜60ml/min应减量或者延迟用药时间
避免和同样有耳毒性的药物比如呋塞米（速尿）合用
大环内酯类
GFR＜30ml/min药量减半
喹诺酮类
GFR＜15ml/min药量减半
四环素
GFR＜45ml/min应减量，有可能恶化尿毒症
抗真菌药
氟康唑
GFR＜45ml/min药量减半
氟胞嘧啶
GFR＜60ml/min时应减量
两性霉素
应避免在GFR＜60ml/min时应用
5、非甾体类抗炎药
GFR＜30ml/min时尽量避免使用，GFR＜60ml/min尽量避免长期使用
应避免与锂盐药物和ACEI和ARB同时使用
6、化疗药
顺铂
GFR＜60ml/min时减量，GFR＜30ml/min时应避免使用
美法仑
GFR＜60ml/min时减量
甲氨蝶呤
GFR＜60ml/min时减量，GFR＜15ml/min时避免使用
7、抗凝药物
低分子肝素
GFR＜30ml/min时药量减半
华法林
GFR＜30ml/min时使用有出血的风险，应小剂量使用并密切监测
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