岭南经方读书社第十六期专家讲稿：漫谈桂枝汤（二）

三、枝枝汤的应用

1、方证的应用

我是以头痛、发热、汗出、恶风、脉浮缓作为适应征的。

关于头痛，多以后项为主，但也可是前额疼痛，我师伯范志良善用当归四逆汤治鼻窦炎引起的头痛，多是以前额为主。

关于发热，桂枝汤证的发热一般认为不会太高，其实不然，我就遇到过高热40度以上的桂枝汤证的患者：

案一、患者28岁，二胎产一女婴，产后五天，发热，体温40.5度，经他医输液治疗一天，热不退，后到乡卫生院陈述病情，建议继续输液，并加服中药和酒精洗浴，热仍不退，再次去卫生院陈述病情，医院诊治。

家属犹豫不决，请我出诊，时年3月17日5点，天尚未亮。测体温40度，查其所服药渣，有大量金银花、石膏等。微渴不欲饮，头痛，自汗甚多，将手久按其腹上，反不觉太热，舌淡苔白，脉浮数无力，病人不烦不躁，唯感心悸。

看后我对家属说：“可先服药一剂，有效则不必住院，不效再去不迟。”用桂枝汤加味：肉桂30克，白芍30克，甘草20克（炒），生姜30克，大枣12枚，龙骨30克，牡蛎（煅）30克，黄芪20克，山药30克，水煎分三次温服，于12小时内服完一剂体温降至38.2度，汗出减少，再服一剂，体温正常，心悸减，只有微汗。减上方用量，续服三剂。可下床活动。停药自养。

案二、患者，男，2周岁，本村人。自年春开始发热，咳痰，在乡卫生院透视，诊为肺门感染，白细胞计数1.5万，静点菌必治等七天，治愈。自此每隔一周左右，体温开始上升，由37度，经三至五天，渐升至39.5度，须静点菌必治、氟美松、清开灵七至十天，才能正常。如此反复半年，耗资数千元。

于年11月5日就诊我室，体温38.5度，微喘，少痰，食欲不振，体瘦，面色皓白，发稀而萎黄。给小柴胡汤合达原饮（方药略），不能口服则直肠给药，三天热退。隔一周仍热度渐升至39.2度，余症同前。

思虑再三，给小建中汤：肉桂10.0克，白芍20.0克，炒甘草10.0克，生姜15.0克，大枣6枚，饴糖60毫升，加水毫升，煎取毫升，将饴糖溶化，每日一剂。

服完首剂，体温37.9℃，因此药甘美，不须直肠灌药，已能顺利口服，服完三剂，体温正常。连服一周，精神振作，食欲大增，面色红润头发粗黑，邻居相见竟不敢相认。间服上方或香砂六君子汤，后偶有感冒发热，稍用药即愈。

关于汗出，既可以是全身汗出，也可以是局部汗出，我就治过一例双手出汗的女孩子，用桂枝汤加黄芪内服兼外洗数天而愈。

另，关于桂枝汤证的自汗，有的是患者主诉，有的须医生触诊来发现，尤其是在外感初期，有汗无汗不能全凭问诊，尤其是小孩子，要用手触摸一下患者的腹背，潮湿者为有汗，干燥者为无汗。

关于恶风，可以是全身恶风，也可以是局部恶风。我用当归四逆汤治疗过一例两耳恶风疼痛的妇女。

关于桂枝汤的脉，当然脉浮缓经有明文，不过临床中有常有变。浮缓为常，沉细、浮大（芤）变。

2、理法的应用

桂枝汤的作用：补虚、疏风、安神、畅肝气、理血脉。

首先说补虚，《金匮要略》血痹虚劳篇连附方共九首方，以桂枝汤为主，或者说含桂枝者有六首，有黄芪桂枝五物汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、天雄散、小建中汤、薯蓣丸、《千金翼》炙甘草汤。足以说明桂枝汤的补虚的作用。

疏风除治太阳中风可体现外，古今录验续命汤也是含桂枝的方剂，是熄内风的代表。另，葛根汤、瓜蒌桂枝汤治痉病，更是熄风的明证。还有侯氏黑散、风引汤防己地黄汤等，桂枝虽不是君药，但也可发现治风方多不离桂枝。

安神在伤寒金匮中无明文，我的临床经验，病程长久治不愈的焦虑抑郁的患者，单纯舒肝理气效果并不理想，多有桂枝证。陈宝田教授有一经验方，名安神方即柴胡桂枝汤加味而成，

原方：柴胡24黄芩10半夏10党参15肉桂10白芍10炒枣仁20远志20合欢皮20夜交藤70龙骨30煅牡蛎30甘草10生姜30大枣60。此方对各种原因引起的失眠疗效确切，我经常用。

关于畅肝气，也就是通俗说的舒肝解郁。理论依据在《辅行诀》的补肝汤。《辅行诀》言：“肝虚则忧”。

大多数经方家习惯用小柴胡舒肝解郁，与桂枝汤或者桂枝如何区别呢？我觉得先从阳旦阴旦的命名来区分，桂枝汤温，柴胡剂凉；再者可从病程来考虑，病程短者多柴胡证，病程长者多桂枝证，古人讲“久病无阳”也就是说病程长久治不愈，或愈后反复发作，不会是纯阳纯实证。此经验之谈！；

三者，郁证多脉弦，见于右关者多属柴胡证，见于左关者多属桂枝证；四者，弦脉见于秋冬多属柴胡证，见于春夏多属桂枝证。

理血脉，小方桂枝甘草汤可愈心悸。当归四逆汤、桂枝茯苓丸、桃核承气汤均关血分，桂枝汤理血脉的功用无须怀疑。

3、运气的应用

桂枝汤是太阳寒水和厥阴风木方。说到风，《金匮要略》有一段话很重要：“夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，变能覆舟。”桂枝汤为什么应用的广，欲风生万物进可用桂枝辛温之木体，风害万物时可用桂枝暗含之金用。因此，桂枝汤其用广大无边。

熟知运气的朋友都知道，《内经·至真要大论》：“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘”。吴鞠通的银翘散应是在这一原则下组成的。而把桂枝汤作为风木方是否恰当呢？这是一个原则性的问题，不容回避。我是从以下几个方面考虑的：

（1）我们讨论的是桂枝汤全方，而不是桂枝这一味药，桂枝辛温，而方中芍药酸寒苦寒，从全方来看，虽然桂姜辛温居多，而有芍药反佐，可不可算辛凉之剂，我不敢断言，起码桂枝汤不是纯辛温的方剂

（2）《内经·至真要大论》明言“风淫于内……”淫，是太过之意，也就是风木太过的治则，风木太过，木生火，或郁而生热，这时适宜于辛凉苦甘。临床上有没有风木不足的情况呢？有。风木不足，升发之机受抑，风木亢盛宜热化，风木不足宜寒化。

而且在临床中风木不足比风木太过的情况更常见，此义可参考黄元御先生的《四圣心源》。他多是从木郁（升发不足）土湿水寒而立论。现在生活在压力大，颈椎病、乙肝、抑郁症很普遍，这此病多是木升发不足所致。

（3）《内经》还有一个原则，我忘出于哪一篇了，就是“微则逆之，甚则从之”。仍以风邪为例，风势轻微，病机浅者，我们可以用“逆之”的方法对治；如果风势暴虐，病机深重，则要“从之”不能直接对抗，桂枝汤于厥阴风木，属甚则从之的治则。

银翘散属微则逆之，病势浅，而痉病用葛根汤和瓜蒌桂枝汤，中风用续命汤均属甚则从之。还有治卒死的还魂汤（麻黄、桂枝、甘草）我认为也是甚则从之的法则。

4、从经络的角度应用

凡是足太阳膀胱经和手太阳小肠经部位的病变，也可以考虑桂枝剂。比如颈椎病、肩周炎等。我曾用桂枝加葛根、附子治疗过一例前医用六味地黄治疗不效的足跟痛的妇女。

5、补肾首选方

后来我发现《千金要方》是按五脏分类的，而补肾的首方不是金匮肾气，也不是六味地黄，而是建中汤！

6、恶阻特效方

医案三则:

（一）、小建中汤治尿毒症肾源性贫血有效

（二）、乌头桂枝汤治疗原发性胃癌晚期，纯中药存活十年以上

（三）、桂枝芍药知母汤合炙甘草汤治80岁老人脑出血手术后肺部感染。

四、桂枝汤的加减

1、桂枝汤原方基础上的加味

桂枝加加附子汤、桂枝加桂汤、桂枝加黄芪汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加葛根汤、葛根汤、瓜蒌桂枝汤、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤、桂枝芍药知母汤、温经汤、当归四逆汤等。

2、桂枝汤合方：柴胡桂枝汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝麻黄各半汤、续命汤、小青龙汤等。

3、桂枝去芍药

桂枝去芍药汤、桂桂去芍药加附子汤、桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤、厚朴七物汤茯苓甘草汤等。

4、桂枝加芍药

桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、小建中汤

5、其它含桂方剂

五苓散、柴胡桂枝干姜汤、苓桂术甘汤、黄连汤、薯蓣丸、桂枝茯苓丸、鳖甲煎丸、白虎桂枝汤、木防己汤、金匮肾气丸、蜘蛛散。

五、我常用的桂枝类方

1、深师建中汤：肉桂30黄芪20党参15当归10附子5半夏20甘草10白芍20生姜30大枣50

2、深师妇人建中汤：妇人七伤、骨髓痛、小腹满痛、少气心悸。

黄芪15肉桂15白芍10甘草10太子参15半夏15干姜15大枣50白术15麦冬10五味子10云苓10远志10生地15泽泻10

3、当归四逆汤。

当归四逆加吴茱萸生姜汤，当归四逆合白头翁汤

4、《辅行诀》大小补肝汤：

小补肝汤：

桂枝、干姜、五味子、山药各三两。

大补肝汤：

桂枝、干姜、五味子、山药各三两旋覆花、丹皮、竹叶（葶苈子、大黄、附子）各一两。

5、柴胡桂枝干姜汤

六、结语

万古名方阳旦汤，桂为木主亦声商；

春光普照杏林暖，瘟神二竖无处藏。