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1震颤

患者：郑某某，女，64岁，农民。

病史：患者6年来双下肢节律性发作震颤，曾服方药大、小活络丸、羚羊钩藤汤、地黄饮子等，久治不效。初起时约半年发作1次，近来发作加剧，每半月即发作1次。颤抖时间短则数十秒，长则几分钟。就诊时病员恰好发病，身坐椅上，双腿上下震颤不已，足跟叩击地面直响，不能自制，约1分钟乃止。

查体：筋脉拘紧，肢体麻木，难于行步，舌胖大有齿痕，脉沉。

诊断：震颤。证属真武汤证，治宜温阳化气、行水通络，方用真武汤加减。

处方：真武汤加减

白附片、白术各15g，茯苓、白芍、生姜各30g，苡仁50g，桂枝12g。

服法：每天1剂，水煎，分早晚2次服用。

此病情缠绵日久，病情复杂，紧扣病机，从温阳化气、行水通络手。服上方后，至今1月。效不更方，仍投上方两剂。尔后病人未来诊治，半年后偶见之，云服完药后即未再发。随访至今，未再发作。

辨证思路

本案患者病已6年，久治不效，所服方药不外大、小活络丸、羚羊钩藤汤、地黄饮子之辈。虽从温通经络，照顾肝肾处着眼，但没有抓住主要病机与主症。此证筋脉拘急，肢体麻木，病位在筋可知《素问·至真要大论》亦云“诸风掉眩，皆属于肝”，前医用药便是根据于此，而采取柔肝缓筋、滋阴潜阳之法，然而无效可言。这是没有抓住根本关键。肝肾阴虚固然能导致火旺风动之象，但此例参之舌胖大有齿痕，当是脾肾阳虚，水气内停，水邪淫木犯筋，故出现肢体震颤不已，难于行步。这也正符合真武汤“振振欲擗地”之主症。所以此例虽发病在筋属肝，然实根于脾肾之阳虚，以至水泛淫筋，当温化水气，以从其本。

在《伤寒论》中真武汤是治疗少阴水气病的方子此证水气证的表现不明显，但是有明显的“振振欲擗地”的症状，符合真武汤主症。结合舌脉分析其病机，可知此病根于脾肾之阳虚，以至水泛淫筋，水性趋下，故表现下肢的症状明显。舌胖大有齿痕为阳虚水气不化之象。此例关键要紧扣主症，深一层分析其病机，才能得到病情本象。如果见有似风动之象，而从风论治则会成变证、坏证，不可不慎！

患者：倪某，女，42岁，

病史：患者近来经常感冒，扁桃体发炎，心悸。医院诊断为“病毒性心肌炎”，住院治疗。心悸，气急、乏力，体温38.2℃。经用多种抗生素静脉点滴20多日，仍发热不退，心力衰竭已两次报病危。后经某医给服“生脉散加清热解毒剂”，体温不降，且心悸加重。患者要求出院，后延余诊治。

查体：患者卧床欲寐，无神懒言，语声低微，心悸甚，气急，眩晕，面浮足肿，汗出，体温38℃，不思饮食。脉细微而结，舌淡苔薄白。

诊断：心悸。心肾阳虚，虚阳浮越，水气凌心。治当温阳镇水、引火归元，方用真武汤原方。

处方：真武汤

附片60g(久煎)，茯苓、白术各15g，杭芍12g，生姜3片。

服法：每日1剂，水煎服，2剂。

本病情势较急，先抓住主症，紧扣病机，投真武汤两剂。二日后复诊:体温降至36。8℃，精神好转，心悸减，汗少，已不眩晕。饮食渐进，脉沉细时结，舌淡苔薄白。以上方加肉桂、远志、砂仁，调理月余而愈。

辨证思路

本案患者病发两月，主症发热、心悸、喜卧寐、无神懒言、脉细微而结，正应“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，可知病在少阴。再参之患者有气急、眩晕、面浮足肿、汗出热不退，符合“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩……”及“四肢沉重疼痛”等《伤寒论》条文之所论。此患者发热日久，系阳气外虚，虚阳外浮所致;心悸日甚，为心肾阳虚，水气凌心所致;气急眩晕乃水气上冲之象;参合舌脉，此证为肾阳亏虚，水气泛溢之象。以此可知，应对之方舍真武汤而又其谁！

辨治要领

本案病虽发于心，实病根于肾，正是肾气不化、水气凌心证。辨证当抓住阳虚水泛这一病机，所以症见：卧床欲寐、无神懒言、语声低微、脉细微而结、舌淡苔薄白，符合“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。又见心悸甚、气急、眩晕、面浮足肿，即是水气上犯所致。正符合《伤寒论》原文82条所论“心下悸、头眩”的主症。所以此例辨治要领即是抓住两少阴同病，阳虚水停之证。

要点学习

1.真武汤证的辨证要点

真武汤的辨证要点是阳虚水泛的症状：心悸、头眩、身体肌肉跳动、浮肿、小便不利、畏寒肢冷;或见腹痛腹泻、呕吐，或见咳喘气逆。舌质淡胖、边有齿痕、舌苔白滑，脉沉细等。常为慢性疾患迁延日久，损伤脾肾之阳，而成阳气亏虚，水气不化之证。本病应与苓桂术甘汤、苓桂甘枣汤证、茯苓甘草汤证、附子汤证相鉴别。苓桂术甘汤证属脾阳虚，水停中焦，以腹满、心悸、头眩为主症。苓桂枣甘汤证属心阳不足，水停下焦，以心下悸、欲作奔豚为特征。茯苓甘草汤证属脾阳虚不化，水停中焦，症见厥而心下悸、口不渴。真武汤证则属脾肾阳虚，水邪泛滥，以肾阳虚为主，以脉沉、浮肿、小便不利为主症。附子汤亦属肾阳不足，水湿之邪为患，然附子汤为下焦阳虚，寒湿之邪凝滞于筋脉骨节经络所致，以恶寒、身体痛、骨节痛、脉沉为主。

2.现代运用真武汤的临证依据

现代真武汤可广泛用于现代医学中的呼吸系统、循环系统、泌尿系统等多系统疾病,如慢性支气管炎、哮喘肺心病、风湿性心脏病、心力衰竭、慢性胃肠炎、肝炎、肝硬化、各种贫血、慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、肾病综合征、癫疴、脑震荡后遗症等等。凡属脾肾阳虚、水气泛滥的，大都可以奏效。具体运用当中应抓住阳虚水气不化的病机，以及发热、恶寒、肢体浮肿、心悸、眩晕等主要临床症状。

3.真武汤的临证加减运用

在具体运用中，如果症状与条文相一致的,可以原方用之，加减之法以方后注为主。如果高度水肿配合五苓散、车前子、防己等。喘促气逆者加杏仁，呕吐腹胀的加广木香、砂仁。

4.真武汤作用机理研究

现代药理研究证实真武汤中的茯苓、白术、生姜有利尿作用，白术、生姜能增加胃液的分泌。附子具有强心作用，配白术能增加血循环。白芍(赤芍)也具有增强心肌收缩力，改善微循环的作用。白芍尚能通过中枢神经而发挥镇痛效果。