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案例诊治经过

患者，女，64岁，年6月20日初诊。

形貌：形体微胖，面色黄、颊暗红，颜面微浮、眼睑水肿，疲倦貌。

主诉：双膝关节肿胀、疼痛1个月余。

现病史：近1个月来双膝肿胀、疼痛，伴有僵硬，行走不利，右侧更为明显，关节部位皮肤感觉减退，不能受风，吹空调后症状加重，心情烦忧，恐瘫于床。胃纳可，二便调，夜寐良好。

体格检查：BP/77mmHg，舌质淡嫩、紫红，舌边略有齿痕，苔薄润。脉稍弱。双膝关节肿大变形，右侧甚，双下肢水肿。

拟方：黄芪桂枝五物汤合真武汤。

处方：生黄芪40g，桂枝10g，炒白芍15g，制附片15g(先煎20min)，茯苓15g，生白术10g，生姜10g，红枣20g，10剂，水煎服，每剂服2d。

医嘱：注意保暖，下肢勿受凉、勿多走路，可局部艾灸。

年7月4日第二诊　患者双膝关节疼痛明显减轻，诉自行艾灸后有稍许缓解，胃纳可，大便正常，小便偏黄，夜寐良好。舌脉同前，双下肢水肿较前减轻。

处方：前方加赤芍10g，怀牛膝30g，10剂，水煎服，每剂服2d。

年7月18日第三诊　患者心情愉悦，表情轻松，诉双膝关节疼痛已减十之七八，能正常走路，只有走路久了才感觉到疼痛。大便正常，小便偏黄，纳眠好。舌质淡紫、边有齿痕，苔薄润，双下肢水肿轻微。

处方：守二诊方，生黄芪40g增加至60g，制附片15g调整为18g，怀牛膝30g增加至45g。10剂，水煎服，每剂服2d。

问问答赵雪：本案采用了黄芪桂枝五物汤与真武汤的合方，老师的选方思路是怎样的？带教老师　本案虽然是局部的膝关节肿痛病症，但在中医整体观看来，该老年患者双膝关节肿痛、怕风、感觉减退、肤黄颊红、舌质淡嫩发紫等表现，其诊断应为“血痹”。《金匮要略》第6篇第1条：“问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。”《金匮要略》第6篇第2条：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”黄芪桂枝五物汤是血痹病之专方，具有补气活血、改善肢体循环的效用。患者有“精神疲倦、膝关节肿大变形、脚肿面浮、舌嫩苔滑”的真武汤证表现，此时单用黄芪桂枝五物汤是不够的，而真武汤为经典的温阳利水方，适用于以神萎倦怠、畏寒肢冷、眩悸身瞤、四肢重疼、水肿尿不利、脉沉或细弱为特征的疾病。故本案采用了两方合用的治疗策略。龚雪梅：跟老师抄方时，也常看到老师用真武汤合防己黄芪汤、桂枝茯苓丸合四味健步汤治疗膝关节肿痛，这3组方药的应用区别点在哪儿？带教老师　防己黄芪汤合真武汤与黄芪桂枝五物汤合真武汤有相似之处，两方均可用于下肢水肿、膝关节肿痛。在病情上比较，前者比后者更重、更肿、更痛，而后者更倾向于身体不仁，身体不仁有很多种表现，例如本案的膝关节区的感觉减退。从人来看，适用防己黄芪汤的患者，其人多为肤色白，形体表现为下半身肥满，行走蹒跚似“鸭步”，水肿通常在下肢明显而不累及颜面部；而适用黄芪桂枝五物汤的人其肤色黄暗少泽或暗红，水肿亦常表现在颜面且轻微。当然，本案下肢水肿系真武汤的主治证。运用桂枝茯苓丸合四味健步汤的关键点是瘀血，瘀血为其方证基础，四味健步汤(怀牛膝、赤芍、丹参、石斛)是黄煌教授经验方，主治以腰部及下肢疼痛为特征的瘀血性疾病。桂枝茯苓丸为经典的活血化瘀方，善于消解盆腹腰腿瘀血，常用于以下肢疼痛、水肿为表现的疾病。本案患者双下肢水肿，但触之下肢肌肉松软，无绷紧感，也无皮肤干燥、静脉曲张及脚抽筋、痔疮等明显的瘀血证据，显而易见其病理基础为水气而非瘀血。当然，后期治疗中守方的同时也加入了赤芍与牛膝，以期强化改善下肢循环、促进知觉减退的康复。作者：医院中医科　薛蓓云南京黄煌经方医学研究中心　李小荣江苏医院中医科　赵雪江苏省江阴市留春堂国医馆　龚雪梅排版：刘清华

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