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赵老师讲伤寒20-28条

(编辑：岳跃争)

附录：讲稿

20条：

太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。方七。桂枝（三两，去皮）芍药（三两）甘草（三两，炙）生姜（三两，切）大枣（十二枚，擘）附子（一枚，炮，去皮，破八片）右六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加附子。将息如前法。

本条为中风虚证发汗过多导致阳虚液脱风动的证治。

“发汗，遂漏不止”，是由于发汗过多，因此引起汗漏不止，“其人恶风，小便难”是阳虚液脱的表现。“四肢微急，难以屈伸者”，是角弓反张的初期证状。

《谢映庐医案/卷六》有“太阳伤风”一案，示范了本方的用法，摘录如下，以供参考：

熊继先乃郎，半岁，肌肤娇嫩，笑舞爱人。继先常与余言可喜。余曰：“凡娇嫩之物．最忌风霜，当预防之”。继因见其易于抚养，乃私议余言之非。一日患伤风小恙，鼻塞咳嗽。医以二陈、苏、防之属，因而得汗，即至嗽声不出，气急神扬，尚以不嗽为效，盖不知外感以有嗽为轻，以无嗽为重。又误进苏子、枳壳之属，下咽未久，忽然目珠上瞪，四肢抽掣。又误进镇惊丸。诸医见其小水短少，更与疏风之药，加入淡渗之味。继因见病急未服。危迫之顷，先自谢罪，恳余治之。遂疏桂枝附子汤与服，尔时变症愈出，忙煎灌之，一剂而风痉自止，再剂而诸恙悉痊。嗟嗟！药只一方二剂，而成功旦夕者，原有自耳。此正分经用药之妙也。仲景云：“太阳病发汗，遂漏不止，其人恶风．小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝附子汤主之”。盖此儿阳气素微，汗之有亡阳之变。夫汗为心之液，四肢为诸阳之本，小便为阳气之化。误发其汗，阳越于表，津弱于里，营卫将离，机关大乱，是皆太阳阳亡之象，亦诚危矣。欲返太阳之阳，必当循经引治，故以桂枝色赤属火入心之品，用附子以补心肾之阳；元府不密，赖白芍酸以敛之也；津弱筋急，处甘草以缓之也；营卫不谐，藉姜枣以和之也。一方之中，如此妙用，乃仲景之深心，正为太阳救逆之法。举世不察，徒事惊风之说，千中干死，执迷不悟，总由不究六经之议耳。

按：上文的“六经之议”是指本病属于太阳病而医者不识，只是一味的熄风镇惊，以至于造成亡阳危象。

咱们今天还是讲伤寒论太阳报的上篇，咱们前面讲了桂枝汤的用法，桂枝汤的禁起症，那么咱们讲，从第20条开始讲，太阳中风证太阳中风证的虚证，误汗误下之后怎么办，讲这些，那么咱们看第20条条文，梁明光把20条文给大家读一下，太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之，方七，（老师）你讲一下什么意思，（梁）就是说这个太阳病出汗，出汗比较多，止不住，就是这个人比较怕冷，小便也不利，然后四肢出现角弓反张，（老师）这个不是角弓反张，你把这个条文的每一句话，每一个词都得给它领会清楚，太阳病咱们前面说了，孙老师说啦太阳病是指的什么啊，就是太阳中风，那么太阳中风是应该用桂枝汤的，是应该和解营卫，解肌发表的，是不能过用汗法的，那么那，你反尔给他用了发汗的方法，这就是一种误治，所以说太阳病，发汗遂漏不止，那么因为你的误治，导致患者出现大汗淋漓，汗出的止不住了，这一条实际上是说的什么啊，咱们学伤寒论的时候，太阳病篇最出名的两个方剂，一个是桂枝汤一个是麻黄汤，是不是啊,你该用麻黄汤的时候，你不能解肌，不能用桂枝汤，前面说的桂枝汤随为解肌，如果发热无汗你不能用桂枝汤的，那么桂枝汤它针对的是太阳中风的虚证，那么这种情况下，你是不能用麻黄汤来发汗的，但是你是用麻黄汤的方法来给他发汗，所以才导致遂漏不止，那么你看到这个遂漏不止的时候，要想起来，要回忆起来我们在讲桂枝汤的时候，我们讲了个什么呢，我们说桂枝汤应该是编审遍身嗻嗻微似有汗者易佳，不太令如水流离，是不是，所以说，桂枝汤太阳中风虚证，你给他发汗的时候，应该是和解解肌发汗，不应该大汗淋漓的遂漏不止，因为你的误治，现在造成的后果是其人恶风，恶风说明什么问题，说明太阳中风这个表征，结了没有那，没有解，不但表症没有解，而且出现了小便难，四肢微急，难以屈伸，你把这几个症状好好分析一下，恶风是表为解，表症仍然存在，那么你现在治的时候，就不能不管他的表症啦，小便难，为什么小便难啊，因为出汗太多了，伤了津液了，我没说膀胱州都之官，津液出鄢，现在津液伤了，对吧，出汗太多造成的后果就是膀胱作为州都之官的功能失常，所以说这个小便难，注意这个难，难，小便难不是小便频，不是小便多，不是小便利，把这个小便难这三个字给记准了，因为后面这个条文是有一些比较区别的，然后四肢微急，小便难是指津伤了，四肢微急指的是什么啊，因为津伤导致肢体筋脉失去了濡养，由于阴伤了导致阳伤了，为什么是四肢微急啊，因为四肢为诸阳之脉，我们说阳气者，津则养神，柔则养津，因为你的误汗，你的过汗，导致津液受伤阴脱，阴脱了导致阳虚，所以说出现了四肢微急，难以屈伸，怎么办，赶紧的在桂枝汤的基础上加上一个非常关键的药，这个药就是附片，那么附片在这里面起到的作用是什么那，附片的作用就是温经回阳，注意它首先是回阳的，虽然他出汗太多，液脱了，阴虚了阳不足了安，但首先是干什么啊，是要温经回阳的，用附片来温经回阳固液止脱的，让这个汗不要再脱了，这个津液丢失给他挽回来，然后达到一个什么样的目的啊，达到阳生阴长的目的，因为他的外症没有解，所以说还得用桂枝汤，所以说再用桂枝汤的基础上来加这个附片，我们看一下讲解，孙老师是怎么说的，孙老师说本条为中风虚证发汗过多，那么我们刚才讲了，怎么样发汗过多那，可能的原因就是该用桂枝汤但使用了麻黄汤了，导致了阳虚液脱风动的证治，这是一种误治，那有人就问了，这一块发汗这么多，阳又虚了，对吧，回阳固脱了，为什么不直接用四逆汤啊，就是刚才讲的他的表症没解，所以说在桂枝汤的基础上加附片，而不是用四逆汤，这个要和四逆汤区别开，针对这一条条文，我们要重点给大家说一个什么情况啊，大家要知道，伤寒论它讲的是寒，它讲的是寒邪对我们人体的危害，那么寒邪是伤阳的，在这一点上和温病是不同的，温病讲的是热，那么热邪是伤阴的，所以说同样是在大量出汗的情况下，伤寒是中的阳气，首先注重的是回阳，而不是出现阳，汗多了，阴阳虚了，阳虚了我要先给他滋阴，不是这样的，这也正应了我们平时讲的一句话，有形之血不能速生，无形之气法当其固，那么应用到一块，有形的阴精不能复生，但是无形的阳气应该结固，是这个意思，我这两天看伤寒论的时候，看到陆遍雷民国时代的，他有一句话放在这个条文上是比较恰当的，他这样说的，津伤而阳不足者，其津能自生，就说你津伤了，阳气没亡，我这个阳气可以让你在产生津液，但是那，阳亡而津不伤者，如果说阳气已经亡了，津气没受伤的，那么其津已无后记，这就是说的阳胜阴长的道理，大家在学这一条条文的时候，联想到我们临床上，应该把阳虚和气虚搞清楚，因为这个条文它有一个非常重要的症状就是汗，多汗，我们现在看的内外妇儿各科的杂症，对不对啊，小孩子，大人，女性，男性来看汗证，出汗，他有可能是专门来看汗证的，也又看其他病中间出现了多汗的问题，所以说这个气虚和阳虚分别看，气虚我们选择什么什么啊，黄芪是吧，你看今天有几个病人出现了气虚阴虚用的什么方，生脉饮，有些患者是气虚引起的多汗，黄芪党参是吧，阴不足了，党参麦冬五味子，夏天这个天气多汗，表虚有虚热，气虚浮小麦，那么它和附片是不一样的，桂枝附子汤在我们临床上可以治疗多种汗液代谢紊乱的疾病，不是说自汗用它，其实盗汗也有用桂枝附子汤的机会，不是说盗汗全部都是阴虚的，也有阳虚的，怎么来辨别它那，脉弱，口不干，汗出以后身体发凉，身体发凉，这是一个非常重要的指证，我们现在临床上我们自己用它来治疗汗证，颈椎腰椎关节类的疾病，包括产后风，女性产后风来我们这就诊的是比较多的，还有些人怕空调，空调一吹就不舒服，包括一些妇科病，阳气不足了，出汗，出血，崩漏，你比如说她来看月经不调的什么问题，老出血，不能见血止血，不能说出血都是热证，有些人出血你看她的舌脉是阴证，她会说我不停的老出汗，你摸她的脉是弱的，胳膊是凉的，这是桂枝附子汤的指证，这是我们讲了太阳病中风虚证由于误用了汗法，出现的阳虚津脱的证治。

21条：

太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。方八。桂枝（三两，去皮）甘草（二两，炙）生姜（三两，切）大枣（十二枚，擘）右四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今去芍药。将息如前法。

本条是中风虚证误下之后风邪欲陷的证治。

胸于人体为空廓清净的阳位，心阳生生不息以温煦全身，如果误下势必导致风邪下陷，而胸中阳气欲陷也势必抗争不已，正邪交争于胸中，就会脉促胸满。本方仍用桂枝汤温阳解肌，芍药酸敛不利于阳气恢复，因而除去这一味药物。去除芍药以后，本方就成为辛甘化阳兼温脾散寒的方剂。

桂枝的温阳升阳功能用应结合第15条理解研究。

下面我们看一下21条，学员朗读条文，第21条：太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。方八。前一个条文第20条我们讲的是中风虚证的误汗出现的变证，这一条条文我们讲的是中风的虚证，误下怎么样来治疗，就是这两个条文它是有机联系的，这个条文的顺序，你是不能随便打乱的，刚才都是中风的虚证，刚才是误汗现在是误下，用的下法啦，就是以前的人治病，就是所谓的诸工治病，对吧，驱邪，他一看到这个中风发热，他用了误汗然后他用了误下，这就是治疗不得法造成的，误下之后会导致什么问题啊，太阳病下之后，脉促胸闷者，注意这个字读闷不读满，很简单啊，很关键啊，两个症状一个是脉促一个是胸闷，我们先说脉促，是，什么叫脉促，脉促就是脉象跳动的特别急促的意思，这个字是胸闷，这个闷，同这个不能叫满，我们现在写的话就是满下面一个心，那个满就是胸中有压迫的感觉，怎么办，桂枝去芍药汤主之，就是说桂枝汤的原方但是把芍药来去掉，为什么要去芍药那，因为他脉促胸闷，脉促胸闷他体现出来的病机是什么那，体现出来的病机是太阳病，应该让这个外邪从外来解的，但是你误用了下法之后，导致胸阳被阻，风邪欲陷，风邪应该发散出去的，应该是用调和营卫的方法，把他发散出去，但是用下法啦，结果导致这个外邪从表到里啦，从上到下啦，它要陷入你的阳分啦，所以说它是胸阳被遏，风邪欲陷的证治，脉促，促是急促，就是说你这个风邪要向下走了，要从身体的外面进来了，怎么办，人体的胸阳，我的阳气正气要抵抗它，所以说出现了这个促脉，胸闷就是说胸部不舒服，但是它还没有达到什么程度啊，没有达到风邪内陷了，那种程度如果说已经内陷了，就是什么证啊，就叫结胸证，所以说这个那，他还没有欲陷，所以孙老师说的是风邪欲陷的证治，孙老师怎么说那，胸欲人体为空阔清净的阳位，心阳生生不息以温煦全身，我们在读陈修园的著作的时候，读陈修园的注解的时候，陈修园是这样说的胸为阳位似天空，胸在人体那是阳位，就好像天空一样，胸为阳位似天空，邪气入里首先胸，他是这样说的，我们在学伤寒论的时候，特别要突出一个陷字，陷，包括我们今天