口服核苷类药物的最大缺点就是在长期治疗过程中，会出现耐药变异，但并不是说，所有服用这类药物的人都会出现耐药。怎么才能最大限度地预防耐药变异的发生呢？以下三点是关键：

1、合理选择核苷类药物抗病毒治疗的适应证

对于乙肝病人来说，口服抗病毒药物服用方便，有效率也很高；因此，很多病人就会把这些药当成了治疗乙肝的“神药”，不论是不是应该治疗，都要千方百计找医生开药，要求“积极”抗病毒治疗。

其实，对免疫耐受期或非活动期乙肝病毒感染者来说，尤其是年龄较轻者，如不需要接受免疫抑制剂或化疗药物治疗，则不建议抗病毒治疗。原因在前文，我们已经说过，这种情况下“提前”抗病毒，不容易实现病毒控制（表现在病人的检查结果上就是HBVDNA不能转阴）。而乙肝病毒活跃复制的时候，不断接触抗病毒药，就很容易筛选出耐药病毒。

2、合理选择抗病毒治疗方案

参照中国《慢性乙型肝炎防治指南（）》；对有抗病毒治疗适应证的病人，若选用核苷类药物，尽量选用抗病毒作用强、耐药变异发生率低的药物，也就是恩替卡韦或替诺福韦酯。同时，一定要了解既往抗病毒治疗情况，包括核苷类药物应用情况、治疗应答情况及耐药变异情况，以便选择无交叉耐药的药物治疗。此外,应尽量避免单药序贯治疗（也就是先用A药，过几个月又换Ｂ药，过一段时间又换Ｃ药，这样不断折腾），以免发生多种药物同时耐药。

3、提高病人的诊治依从性

核苷类药物的疗程目前还不确定,对于治疗前是大三阳的病人，其治疗终点可暂定为发生HBeAg血清转换（也就是变为小三阳）后再巩固治疗３年；对于小三阳病人，要等到乙肝表面抗原转阴才能考虑停药。可见慢性乙型肝炎的抗病毒治疗是一个长期的过程，治疗方案一旦确定而且早期疗效令人满意时，应鼓励病人长期治疗，切忌在尚未达到治疗终点时随意停用或换用药物。

在应用核苷类药物进行抗病毒治疗期间，要反复强调遵医嘱按时、足量服药。对临床试验数据分析表明，超过30%的病毒学突破是由于病人依从性差的原因造成。在任何情况下，逐步减量的用药方案都是错误的，将显著提高耐药风险。

闫杰

YanJie

医学博士，医院肝病中心主任医师，北京大学副教授、硕士生导师，北京肝病学会青年委员会副主任委员，北京肝病学会委员，北京感染病学会青年委员，北京医师协会理事。

具有扎实的医学理论知识和丰富的临床工作经验，对慢性肝病（如慢乙肝、慢丙肝、脂肪肝、肝硬化、肝癌等）的临床诊治经验丰富，尤对肝硬化并发症的二级预防进行广泛研究，具有深刻认识。

先后主持科研课题7项，发表学术论文40余篇，编译专业论著4部。年入选“北京市优秀人才”，年入选“北京市卫生系统高层次人才”。

熟练运用互联网等新媒体开展健康科普工作，曾主持搜狐论坛乙肝版块，-年度连续获得“十大优秀版主”称号；现为新浪微博知名肝病科普专家、微博签约自媒体（ID闫大夫聊肝病粉丝7万余）。

在《大众医学》、《健康之家》等纸媒，以及爱问医生、好大夫在线等网络医学科普网站发表科普作品百余篇，每篇文章的平均点击量约为5万。

自年起，在甘肃卫视《聚健康》、华医网、腾讯视频等进行各种形式的视频科普讲座。

专家门诊：每周二上午8:00-12:00

医院肝病专家诊区五诊室

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