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1.病案陈XX，男，51岁，初诊见：自述病已半月，面手肿，背寒，发热，有汗，流鼻血，咳嗽。气短，胸痛，眩晕，感上重下轻，黄白腻苔，脉弦数。（《方药》讲义P31）：
讨论：辩证与病机分析，确立治法，选方用药。
注：来自名老中医病案。
以下开始分析（交作业）^-^
2.分析病因病机判断病人：男，51岁，初诊，病半月
新病（非旧病、或旧病复发），病程短。
初诊：当中没有经过治疗
男性，没有女性的经带胎产等生理特点
判断病#1：面手肿，背寒，发热，有汗，流鼻血
主诉症状：面手肿。浮肿，可能由水汽引起（有水饮，在中上焦。问题：在中焦、还是上焦？），也可能由于脾虚（脾主四肢，也会引起浮肿）
背寒、发热：表证，病位在表。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大（8）；病痰饮者，当以温药和之（15）。”此病病例没有提到“背寒冷如手大”。只判断病位在表。
有汗：不是麻黄汤症（麻黄汤症是无汗的表实证，无汗-表实）。问题：是不是表虚？（桂枝汤对症无汗发热表虚证）。（注：表实者，风寒束表，腠理闭塞，故恶寒无汗，脉浮紧；表虚者，1）营卫不和，腠理疏松，或2）脾肺气虚，卫气不能固秘，肌理疏松，故恶风有汗，脉浮缓。）
流鼻血-动血。1）即不是脾虚（即脾不统血引起的出血，病例没有表现“脾虚”），2）也没有外伤，-判断：热伤血分-结合上条，判断：该病人有汗、恶寒，不是风寒表虚证中，营卫失和导致的自汗（病例没有表现出“一派寒相”），而是热邪逼迫津液外出。
3.继续辩证结论一：外面有风寒、里面有郁热（病因病机）。
参考：《中医诊法》讲义，
P18，图2，一、问寒热：恶寒发热都是主观感觉症状，有的发热可以“测定体温”。恶寒：怕冷，但加衣被或近火而不减；畏寒：怕冷，但加衣被或近火而有所减（该病例只提示“背寒”，没有说明是“恶寒”还是“畏寒”）；烦热：自觉发热，体温不高或正常；病机：正邪相争。
P19，图1，（一）恶寒发热（同时出现）。疾病初起——外感病，病在卫表（本病例符合）。恶寒发热：1）恶寒重、发热轻——外感风寒（表寒证）（邪盛正虚）；2）恶寒轻、发热重——外感风热（表热证）；3）恶寒发热皆重——邪正俱盛（邪盛正实）；4）恶寒发热皆轻——邪轻正盛（该病例没有提示）。
判断病#2（继续）：咳嗽。气短，胸痛，眩晕，感上重下轻，黄白腻苔，脉弦数。
咳嗽气短：和肺有关，肺失宣降，导致咳嗽气短。肺主气，主宣发肃降。
胸痛：在上焦，见上条，有水饮、水汽、判断位置在上焦，没有在中焦。
综上两条，判断病位在上、在表。
眩晕：有很多种原因，比如：肝风内动、肝风欲动-眩晕；也可能由于水饮-导致清阳不能上升-产生眩晕。问题：该病人的眩晕和肝有关、还是和水饮有关、还是和血虚头晕等有关？
感上重下轻：一般人感到上重下轻时，走路是漂浮的。问题：上重是什么原因造成？可能原因：人走路漂浮可能由于动风（风性主动），该病人没有动风症状。上重下轻-上面有水饮，因为湿邪是重浊之邪，人感到沉重（如，很多暑湿性感冒，就是这种感觉，沉重感）。
综上分析：水饮-非虚证，是实证。
黄白腻苔：黄——有热，白——有寒，腻——有湿。
脉弦数：数——热，弦——主1）肝胆疾病、2）主疼痛，如按琴弦、端直以长；3）主痰饮（痰饮水湿压过脉道-不能舒展-弦脉）。
综上所述：该病在表，和风寒有关；里有郁热、有水湿；病位在上焦、在肺。
辩证：风寒、夹湿、郁热（寒邪郁在内-阳气不能舒展-发热）、肺失通降。
验证分析：夹湿郁热-热邪逼迫津液-汗出；热邪灼伤血络、灼伤肺络-咳血、流鼻血；肺失通降-咳嗽、气短；黄白腻苔-湿邪-湿邪阻滞清阳不得上升-产生眩晕；湿邪居于上-产生水肿-面手肿。
《黄帝内经·素问-经脉别论篇》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常也。”
水饮不能通过肺下输膀胱-产生水肿。
中医病名：风水病。主证：面手肿（非咳嗽、发烧）-水湿疾病为主（注意：中医写病案，主证写在最前面）。
参考：《中医藏象学说》讲义，
P7，图1，（二）肺为华盖，阳中之太阴。位于胸中，于喉、鼻相连。主要功能：主气，司呼吸，主宣发、肃降，通调水道。图3，2.肺主宣发、外合皮毛。“肺主宣发”是通过肺的宣发/布散，使卫气和津液输布全身，以湿润肌肉腠理皮肤的作用——“上焦开发”。病理：肺失宣发；肺气不足。临床：恶寒、无汗、咳嗽；自汗、皮毛枯槁。3.肺主肃降、通调水道——主降的功能：是指肺居上焦，肺气以清肃下降为顺。病理：肺气上逆，水液输布障碍。临床：胸闷、咳喘；小便不利、面部浮肿、痰饮病。
参考：《中医诊法》讲义，
P28，图1，（一）问眩晕：患者自觉头目晕眩，轻者闭目即止，重者自身或眼前景物旋转不已，不能站立。如：头晕伴头目胀痛、口苦、脉弦。图2，（二）问胸闷：自觉胸口部位痞塞满闷伴张口呼吸的症状，与心、肺关系密切。如：胸闷伴心悸、气短；胸闷伴咳喘、痰多。
P25，图3，2、重痛：疼痛而有沉重感（此病例只提到“重”，没有“痛”）。主要病因：湿邪困阻。头部沉重如裹、身体重痛、四肢困重疼痛、腰部重坠而痛。
P30，图1，（七）问身重：自觉四肢或身体沉重，多于水湿泛滥和脾气虚弱有关。如：身重伴脘闷苔腻；身重伴浮肿；四肢重而疲乏、嗜卧，舌胖白；身重乏力、口干舌燥、舌质干红少津。
P13，图3-1-（1）白苔：一半见于表证、寒证。
P14，图1-（2）黄苔：见于里证、热证。见于：热证-苔色越黄，热邪越重。淡黄-热轻；深黄-热重；焦黄-热结。里证-苔由白转黄-表邪入里化热。
P15，图3-（3）腻苔：舌面上覆盖着一层浊而滑腻的苔垢，颗粒细腻而致密，刮之难去。见于：食积、痰浊。
P48，图3，2、数脉。脉象：脉来去促急。一息五至以上（每分钟脉搏在90次以上）。主病：热证。有力——实热；无力——虚热。分析：热邪亢盛，气血运行加速，故脉数。实热内盛，邪正相争则数而有力；久病阴虚，虚热内生，血脉不充，则数而无力。
P51，图1，3、弦脉。脉象：端直以长，如按琴弦。主病：肝胆病、痛证、痰饮等。分析：肝主疏泄，以柔为贵，若寒热诸邪滞着于肝，以致肝气不柔，经脉则变得劲急有力，即为弦脉。弦大兼滑——阳热为病；弦紧兼细——阴寒为病；虚劳内伤，中气不足，肝病乘脾——弦脉；全无胃气——弦而细紧，如循刀刃——病难治。
参考：《中医辩证》讲义（一），
P28，图1，（三）水液停聚证：凡外感六淫，内伤七情，影响肺、脾、肾输布排泄水液功能者，皆能成为水液停聚的病证。水停于内谓之水饮，水溢于外谓之水肿。
P29，图3，2.水肿：体内水液停聚，泛溢肌肤引起面目、四肢、胸腹甚至全身浮肿。（1）阳水=风水相博证。概念：由外邪致病，其水肿性质属实者，称为阳水。病因：多为外感风邪，或水湿浸淫等。辩证要点：发病急骤，先见眼睑、头面部肿，兼发热、恶寒。
P30，图1，头面浮肿，一般先从眼睑开始，继而遍及全身；小便短少，来势凶猛，皮肤薄而光亮。并兼恶寒、发热，肢节重，苔薄白、脉浮紧。或咽喉肿痛，舌红而脉浮数。或全身水肿，来势缓慢，按之没指，肢体沉重困倦，小便短少，脘闷纳呆，泛恶欲吐。舌苔白腻，脉沉。
图2，肺位上焦，宣发受阻，水液停滞——水肿先见眼险头面，肃降失常，决渎不利，水津不能输布，溢于肌肤，迅即波及全身；三焦不利，膀胱气化失司--小便短少。风邪袭表--恶风、恶寒、发热、肢节重、咽痛。风水相搏，其证属实。风水偏寒——苔薄白，脉浮紧；风水偏热一一舌红，脉浮数。
P40，图3-41，（第五节八纲证候间的关系）(一）表里出入。表里出入一一疾病发展过程中病邪由表入里、由浅入深；或病邪从里向外透达等疾病发展或转归的走势。1.表邪入里——外邪由表入里、病情由浅入深一种病势发展。[病因】邪气过盛，或正气虚弱，或失治、误治。常见于外感热病的早、中期阶段。临床表现的特点是一一先有表证，后有里证，在里证出现的同时表证消失，实质是--病情加重，表证转化为里证。
P41，图23，(二）寒热转化--在疾病发展过程中人体阴阳盛衰发生了根本性的改变，出现了寒证转化为热证，或热证转化为寒证的一种病理情况。1.寒证转热——寒证在一定的条件下转化为热证的一种病理情况。外感寒邪、寒湿之邪，而体内阳气亢盛，寒邪从阳化热：因寒证过用温燥之品损伤阴液所致。临床表现的特点--原为寒证，后现热证而同时寒证消失。
从《病因十九条》分析：
（1）诸风掉眩，皆属于肝。意指一般的内风疾患，出现头目昏花，肢体动摇等症状，多用肝的病变。（分析：该病例的“眩晕”，是由湿邪导致，病位在肺。并非肝，动风。见上面分析。）
（3）诸气膹郁，皆属於肺。意指一般因上焦气机不利而出现呼吸迫促，胸部痞塞的症状，多属肺的病变。（分析：该病例“肺”表现：咳嗽、气短，胸痛，眩晕，感上重下轻。）
（4）诸湿肿满，皆属於脾。意指一般水湿潴留而出现浮肿胀满的症状，多属脾的病变。（分析：该病例的水肿，病位在肺，为“阳水”。脾水肿表现得肿胀在下，为“阴水”。）
（8）诸痿喘呕，皆属於上。意指一般的痿症、气喘、呕吐等症候，多属上部肺胃的病变。（分析：该病例“上”表现：咳嗽、气短，胸痛，眩晕，感上重下轻。判断病位在肺。）
（11）诸腹胀大，皆属於热。意指一般腹部坚硬胀满（兼见便秘、尿涩、烦热、口苦等），多属热证。（分析：该病例“热”表现：面手肿。）
（18）诸病水液，澄澈清冷，皆属於寒。意指一般体内排出的水液，如果是淡薄透明而又寒冷的，多属寒证。（分析：该病例“寒”表现：面手肿，背寒，苔白。）
参考：《方药学》笔记（一），班长整理。
风水浮肿的意思是：头面部肿大（这种浮肿来的很快），如果解表不及时容易急性肾炎。
麻黄宣肺的功能可以通调水道，恢复自然。提壶揭盖。
痛和沉重是不一样的。痛是有寒，沉重是有湿。
生甘草去温邪；炙甘草去寒邪。
麻黄的宣肺作用，寒气和热气都可以散出去。
伤寒后热是怎么来的：体表卫气属阳，抵抗外邪，寒邪进来后和卫气相争时起热，体表闭郁热产生，寒邪还在体表，寒包火。去寒邪，要打开凑理，热散，可以清热，用辛寒的药物，不用苦寒，苦寒的药物有收敛的功效。寒邪发热温度高，如果是风热，反而温度不高，直接清热就可以。在高热的情况下，后背不热，一定是伤寒。
关于大青龙汤（麻黄汤+生石膏）和麻杏石甘汤的区别，都是配石膏，但是大青龙汤倍用石膏，热象重用大青龙汤。
麻黄加术汤是麻黄+白术，对有发热；越婢加术汤是加苍术，无热的情况；这两种配伍没有加桂枝，发散的功能较小，主要用来祛湿。
麻黄是风寒表实，桂枝汤是风寒表虚证，还可以祛湿。
自汗属于里症。
麻黄汤和桂枝汤可以摸背是否有汗来判断用哪个，一个表实证，一个表虚证。
4.治法治则，选方用药方药：
麻杏石甘汤、越婢加术汤，都可以。该老中医选择越婢加术汤加减，加了苍术。
越婢汤中，主要是麻黄和生石膏。
+杏仁：止咳、降肺气；
+茯苓：渗水利湿、利小便、降水肿；
+防己：1）利水湿，2）向下走，偏寒，清郁热（配合石膏一起）；怕温燥太过（麻黄、生姜、苍术）。防己和茯苓的配伍，参照《金匮》配伍中，去水肿的“防己茯苓汤”配伍。
组方：
麻黄3g，用了炙麻黄，没有用生麻黄。因为生麻黄用来发表发热，该病例不需要。
生石膏9g
生姜3g
大枣3枚（个）
甘草3g，用生甘草，非炙甘草。因为已经有郁热。
茯苓10g
杏仁10g
防己6g
苍术6g
组方说明：
用量轻：麻黄3g，石膏9g。宣肺药不在于用量多。发汗法适用于寒邪束缚在体表，而此病人已经有汗，忌宣发太过。思路是：把肺张开（开鬼门）+洁净府，因此用量偏轻。肺为娇脏，不耐苦寒，因此用量不宜过多。区别于单纯的寒包火症状-可用桂枝麻黄发汗。
参考：《中医藏象学说》讲义，P8，图1，4.肺主治节、朝百脉。肺的生理特征（3）：肺为娇脏，不耐寒、热、燥、湿，易受外袭，用药宜轻清、宣散。
整张方，不超10位药，估计几块钱。药不在多，而在精；方不在贵，而在用。
治法：解寒散表、利水祛湿、宣肺。
临床辩证思路：逐一分析病症-确定主证-确定病名-选方-随证加减。
关于组方：
方剂vs单味药。有些（无证）“医生”，缺乏整体思路，看到一种症状，就加一味药，整张方是由一味、一味药组成的，这样并没有明显效果。
一定要选一个方，再加减。选方时，要根据辩证和症状。
方剂并不是简单的单味药（对症）累加。并不是说单味药的对症效果好，累加成一张方就有效。组方一定要遵从君臣佐使。如，麻黄配桂枝，和麻黄配石膏，治疗的是完全不同的疾病。
病人服药后症状（预测）
出汗
大小便：该病例中没有提及。
生石膏属于矿物质，没有先煎。石膏不属于苦寒药，属于辛寒药。所以不需要先煎，同煎即可。如果用石膏清洁里热，不需要先煎。（临床用药经验）
很多人用矿物药，喜欢加一些陈皮助消化，这里也不用加。
这里用炙麻黄，宣肺。麻黄不配桂枝，不会发热。
参考：《方药学》讲义
P30，图2#4，麻黄配生石膏：治肺热咳嗽，代表方麻杏石甘汤：麻黄：生石膏=1:3、杏仁、甘草，适应症：体表无汗、而喘。
P30，图3#8，麻黄配白术/苍术：治表实风湿/风水，代表方麻黄加术汤（麻黄汤+白术）、越婢加术汤（组成：麻黄、生石膏、生姜、炙甘草、大枣、白术/苍术。清郁热（舌苔黄）。注意：方中无桂枝，因此发表出汗力弱，宣肺强。）。
补充资料（网上）
越婢加术汤：越婢汤（麻杏石甘汤去杏仁加生姜、大枣）+白术。
越婢加术金匮方（不去杏仁）：麻杏石甘枣生姜，甘草白术共相配，风水相搏自尔康。
参考：《金匮要略-水气病脉证并治第十四》（网络）
（风水——风水夹热）风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。(金匮水气：23)。越婢汤方：麻黄六两，石膏半斤，生姜三两，大枣十五枚，甘草二两。上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风者加附子一枚(炮)。风水加术四两。《古今录验》。
（皮水——皮水郁热）里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之。(金匮水气：5)。里水，越婢加术汤主之；甘草麻黄汤（甘草二两，麻黄四两）亦主之。(金匮水气：25)。越婢加术汤方：见上。于内加白术四两，又见脚气中。注意区分：皮水郁热（越婢加术汤方）vs皮水表实（甘草麻黄汤。皮水无郁热）。
（皮水——皮水表虚）皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。(金匮水气：24)。防己茯苓汤方：防己三两，黄芪三两，桂枝三两，茯苓六两，甘草二两。上五味，以水六升，煮取二升，分温三服。
（五水）“病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。风水，其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水，其脉亦浮，外证胕肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗；正水，其脉沉迟，外证自喘；石水，其脉自沉，外证腹满不喘；黄汗，其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。”《金匮要略·水气病脉证并治第十四》。参考链接：
