痰饮是三焦气化不利，水液在体内运化输布失常，停积于某些部位所形成的一类病证。因中气虚寒、阳气不运，肺、脾、肾三脏功能障碍，三焦气化无权，津液敷布失调，导致水湿饮邪不能正常地运化排出，留着体内而成。《金匮要略》根据水饮停积的部位分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类。又以长期留而不行的为留饮、伏而不去的为伏饮，实际仍属四饮范围。《金匮要略》的四种痰饮证是痰饮病辨证论治的纲要。由于饮为阴邪，遇寒则聚，得温则行，所以《金匮要略》提出“病痰饮者，当以温药和之”的治疗原则，结合痰饮病正虚邪实的病机特点，分别标本缓急的主次，根据表里虚实的异同，分别处理。
1、温阳化饮解眩冒
《金匮要略》：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”心下即胃脘，饮停胃中，故胸胁支满。五脏六腑之精皆上注于目，今脾胃气机不利，运化失权，则水精不能上布，清阳受阻，浊阴不降，故头晕目眩。在治疗上以苓桂术甘汤，温脾阳以行气化饮，待中阳健运，气机通调，则水湿之饮邪就能化津四布，从小便而去，实为“温药和之”的代表。“心下有支饮，其人苦眩冒，泽泻汤主之。”脾土为湿所困，饮邪中阻，清阳不升，故头晕目眩，以泽泻汤培土利水。白术之甘温补脾培土，则痰不生；泽泻之甘成人肾利水，则饮不蓄，导水下行，则浊阴降而清阳升，眩冒可止。
苓桂术甘汤和泽泻汤合用治疗梅尼埃病，该病患者眩晕发作时常伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白、眼球震颤，眩晕常突然发作，发作前耳鸣增加，听力骤减，耳内有饱胀感，每次眩晕发作数小时至数天，发作间歇期长短不一，大多为数月1次，也有1周数次者。根据患者眩晕、耳鸣、恶心甚则呕吐、胸胁满闷、舌质淡、苔白或白腻、脉细滑等主症，辨为脾阳不足，蒙闭清阳，饮邪中阻，如果辨证准确，及时给予二方加减治疗，往往收到良好效果。
2、攻逐水饮消胸水
悬饮的病位在胸胁，“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”。“脉沉而弦者，悬饮内痛”。盖两胁为阴阳气机升降之道，水流胁间，络道被阻，升降失常，故胁痛。水饮上迫于肺，则咳唾，肋间胀满，气短息促。水结在里，故脉沉弦。在正盛邪实之际，可攻逐水饮，使胸胁之水从大小便泻下而去。本方应用的关键在于药物的制作、煎服方法，由于芫花、甘遂、大戟攻下逐水的有效成分不溶于水，因此必须以丸散入药。另外由于此三药药性强烈，刺激消化道黏膜，故用10枚大枣煎浓汤，冲服芫花、甘遂、大戟的药末，可以保护口腔、食道、胃的黏膜，使药物仅产生泻下逐水作用，不致引起恶心、呕吐等症状。
芫花、甘遂、大戟散剂的制法是，三药分别研末，过筛后，分别称重，各取等量混合，体质强壮者服1．5～2g，瘦弱者服0．8～1g。现代一般将药末装胶囊(装胶囊时要注意清理胶囊外，以免刺激消化道)，每个胶囊装药末约0．4g，第一次一般服用4个胶囊。“若下后病不除者，明日更服加半钱匕”。第2日服用时需要加量，一般一次增加两个胶囊，由于药物可产生快速耐药性，如果第2日服用时不加量则不能产生预期的泻下作用，在临床一般嘱患者连服2天，第1天服用4个胶囊，第2天服用6个胶囊，然后停药休息1周，如果胸水未排除干净则可继续加量用药1次。服药时间是“温服之，平旦服”。晨起空腹服药，药后当有“快利”数次，药后2～3个小时患者开始出现腹痛，肠鸣腹泻，一般腹泻3～4次即自行停止，先为软便，后为稀水样便。“得快下利后，糜粥自养”。下利后宜少量多次服用大米粥以恢复胃气。本方药性峻烈，易伤正气，不宜连续服用，更不能“日服二次”。
至于“夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤”，指的应该是慢性包裹性胸腔积液，病程长，患者体质已虚，胸水难以速去，用十枣汤效果亦不佳。需要强调的是，对于结核性疾病，中医药有一定疗效，但必须配合西药，持续而不间断的抗痨治疗6～18个月，才能真正治愈。本方还可用于结核性腹膜炎腹水、肝硬化腹水的治疗，对于肝硬化腹水，一般第1次用药效果较好，疗效可维持1个月左右，以后再用则疗效逐渐降低。对于癌性胸水、心力衰竭胸水、营养不良性胸水，以及已形成包裹之慢性胸膜炎胸水等，均非本方所宜。
3、通利二便抗心衰
“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之”。其病机为水饮停于胸膈间，肺胃气机受阻，上逆为喘满，壅滞于中则心下痞坚。饮邪停聚，气血不和，荣卫失调，则面色黧黑，脉沉而紧。盖心下痞坚，饮邪停聚，原为实证，可用逐饮峻剂，使饮去则痞消，但使用吐下诸法攻之不效，皆由于正气已虚。故用木防己汤补虚清热，散结行水。若服后轻快一时，不久又复发者，是饮邪凝结成聚，木防己汤已不能胜任，宜加用攻里利水之剂，故去石膏加芒硝峻开坚结，通利二便，加茯苓通利水道，使饮邪从前后二便分消。本证属支饮久病，正虚邪实，治当扶正祛邪，然攻补多少，又须谨慎从事不可冒失。在虚实难辨的情况下，应该以虚为主，先以木防己汤补虚利水，以探情况。若是虚证，自可见功；若进药后病势虽减，但不久病复如故，再服原方无效者，说明病重，必须温通破坚，以散内结之饮邪，用木防己去石膏加芒硝茯苓汤治之。
结合现代医学临床与实践，“其人喘满”即端坐呼吸之态，“心下痞坚”乃肝脾肿大之象，“面色黧黑”是心力衰竭缺氧的紫绀面容，以上三症，叙述简而精，实为慢性风湿性心脏病、肺原性心脏病伴发心力衰竭的必有症状。其它伴随症状如水肿、小便不利、咳唾泡沫痰、口舌干燥而不喜饮、舌绛唇青等也很常见。病情危重，掌握虚实缓急，是治疗成败的关键。辨证是否可以使用木防己汤加减的要点，是“脉沉紧”，说明虽已出现心力
衰竭，但心搏尚有力量，如果脉沉微或结代则非本方所宜。当根据阴阳盛衰情况选用真武汤或生脉散等方。如认证准确，本方疗效颇佳。方中芒硝可以用到30g，在本方中，芒硝的利水作用是通过通利大便产生的，作用和缓，疗效肯定，副作用小，既不引起腹痛，也不引起脱水，因为芒硝的主要成分是硫酸钠，其中的钠离子可以起到维持水电解质平衡的作用。关于防己，其味苦辛性寒，归肺、膀胱经。本品苦寒降利，能清热利水，善走下行而泄下焦膀胱湿热，尤宜于下肢水肿，小便不利者。由于马兜铃科的广防己和陕西汉中产的汉中防己含有马兜铃酸，有一定的肾毒性，在治疗本病时不宜使用。而防己科的汉防己(粉防己)则不含有马兜铃酸，而且有明确的利尿作用，可以放心使用。
慢性支饮，常见于肺心病心力衰竭，患者肝脾肿大，腹水，甚至全身水肿，喘憋不能平卧，可以用本方加黄芪、苍术、白术猪苓、茯苓、葶苈子治疗，常可收到良好效果。
①：王某，男，29岁。主诉胸闷、咳嗽2周。患者2周前无明显诱因出现胸胁满闷不舒，咳嗽，少痰，初起未予重视，后症状逐渐加重，遂来就诊。刻下症见：胸闷气憋，咳嗽，咳少量白痰，易咳出，不发热，疲乏无力，纳少，眠差，二便调。舌红、苔薄黄腻，脉滑细。查体：胸廓对称，左中下肺叩诊浊音，右肺叩诊清音，左中下肺听诊呼吸音消失，右肺呼吸音正常，未闻及干湿哕音。心率72次／分，律齐。理化检查：X线胸片提示：左侧胸腔积液，B超提示：左侧胸腔大量胸水，最深处11．9cm。结核菌素试验(PPD)强阳性，血沉(ESR)39mm／h，痰抗酸杆菌(一)，抗结核抗体(+)。诊断：结核性渗出性胸膜炎。中医诊断：悬饮，饮停胁下。予异烟肼、利福平、乙胺丁醇三联抗痨治疗。因患者惧针，故用十枣汤泻肺逐水。将等量的芫花、甘遂、大戟粉，混合搅拌均匀，装入空心胶囊，每日晨起用浓煎的大枣汤送下，第1天服4粒，以后每日增加两粒，连服3天。药后患者每日大便3～4次，稀水样便，3天后复查，B超提示：左侧胸腔积液明显减少，最深处5．1cm。停服十枣汤3天，服用六君子汤调养脾胃，再次连续服用3天，从每次服用6粒胶囊开始，停药后复查，胸水消失。
②：刘某，女，71岁。咳嗽、咯痰反复发作40余年，伴喘憋3年余，加重3天。患者40年前因受凉感冒出现咳嗽、咯痰等症状，自服化痰止咳药物后症状缓解。以后每年冬季反复发作。3年前患者受到农药气味刺激后咳嗽、咯痰症状加重，伴喘憋，西医诊断为慢性支气管炎、肺气肿、Ⅱ型呼吸衰竭、肺原性心脏病、全心衰竭、心功能Ⅲ级，反复多次住院治疗。此次就诊，咳嗽咳痰，痰量多色白质黏，不易咯出，喘憋胸闷，夜间阵发性呼吸困难，头晕，恶心，纳呆，脘腹胀满，眠差，小便少，大便不畅。舌质淡紫，有瘀斑，舌苔少，脉沉弦。查体：血压／80mmHg，口唇紫绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征(+)，桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双中、下肺可闻及中水泡音。心音遥远，心率89次／分，律齐，双下肢水肿。理化检查：X线胸部正位片，慢性支气管炎并肺部感染，肺大泡，两侧胸膜肥厚粘连。心脏彩超：主动脉硬化，左房肥大，二尖瓣关闭不全，右心肥大，三尖瓣关闭不全，主肺动脉增宽，肺动脉中度高压，右心功能低下。腹部彩超：肝大肝瘀血，胆囊壁水肿，脾大，腹腔积液。中医诊断：喘证；虚实夹杂、心肾阳虚、水凌心肺。由于久病少阴心肾之阳虚衰，不能制水，寒水上泛，则水饮凌心侵肺。治宜温阳益气，利尿平喘。方用木防己去石膏加茯苓芒硝汤加减：红人参10g(另煎冲兑)，桂枝6g，汉防己10g，猪苓、茯苓各30g，生白术15g，泽泻10g，生姜15g，炮附子10g，葶苈子30g(包煎)，益母草15g，芒硝15g(分冲)。4剂水煎服。服药后患者每日大便2～3次，不成形便，药后腹胀，双下肢水肿明显减轻，夜问咳嗽，喘息次数减少，上方加炙紫菀15g、款冬花15g，又服7剂，诸症明显减轻，继用上方加减治疗月余，患者病情明显缓解而出院。
经方临证苑
杨兆林老师
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