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传承中华文化展现经方魅力
江苏省无锡市华源中医养生堂
王晓雷主任
中医源于哲学，西医讲究科学。源远流长的中医之学术，随中华文化的传承而永昌，拯救黎民苍生的中医之技术，随中华民族的繁荣而永盛。看继往开来，先哲咸集，名医辈出，代有发扬。
先哲医圣，《伤寒杂病论》是临床医生的宝典，若能循其思路，则能事半功倍。其方剂配伍严谨，用药精当，随症加减，疗效显著。一千八百多年来，经得起临床检验，为后世的临床医学和方剂学等中医学科都发展奠定了坚实基础，并产生了极其深远的影响。古今医家，对其推崇备至，誉为“医方之经”。经方药少，力专功卓。不论是用于临床治疗，还是实验研究，都具有很强的吸引力，且均取得了惊人的疗效和可喜成果。如果说经典医著是发展和提高中医学术的奠基石，那么，熟记经方的药味组成和理解经方的配伍精义，便是学习中医的基本功。只有以此为基础，临证时，方能运筹帷幄，处理疑难杂病时，处乱不惊，拓宽经方的运用范围，广泛地运用于临床各科，以取得预期的疗效。赋诗一首与同仁们共勉，“登泰山知晓天下，识仲景可以活人；于无声处听惊雷，尚万籁时混沌分。”
——学习经方从群方之魁桂枝汤开始
桂枝汤是出自医圣张仲景《伤寒杂病论》的第一首方，为主治太阳病中风之方剂。《伤寒杂病论》向来被中医界誉为方书之祖，可以说桂枝汤是在中医理法方药，辨证论治理论体系指导下，组建的第一首方剂，为此我常说桂枝汤是天下第一方,桂枝汤是群方之冠，桂枝汤是群方之魁。学习经方必须从群方之魁桂枝汤开始。
桂枝(去皮）三钱、芍药三钱、生姜三钱、大枣（切）十二枚、甘草二钱（炙）
解肌发表，调和营卫。
主治：外感风寒表虚证。头痛发热，汗出恶风，鼻鸣干呕，苔白不渴，脉浮缓或浮弱者。本方不但可用于外感风寒的表虚证，对病后、产后、体弱而致营卫不和。证见时发热自汗出，兼有微恶风寒等，都可酌情使用。
本方常用于感冒、流行性感冒、原因不明的低热、产后及病后的低热、妊娠呕吐、多形红斑、冻疮、荨麻疹等属营卫不和者。
本方在用于解表时，服法也极为讲究，首先是药煎成取汁，“适寒温”服，“服已须臾，啜热稀粥”，借水谷之精气，充养中焦，不但易为酿汗，更可使外邪速去而不致复感。（去渣温服，服后少停一二分钟，饮热稀粥一碗，以助药力。）同时“温覆令一时许，”即是避风助汗之意。待其“遍身漐漐(zhe)，微似有汗者，”是肺胃之气已合，津液得通，营卫和谐，腠理复固，所以说“益佳”。（服后用被子温覆取汗。｛本人年11月有因外感，对证处方，服药后，因上班时间，不以为然，未尊循医圣教导，没有用被子温覆取汗，未见疗效，下班回家，原方用张锡纯法加大米一撮，谨遵医圣教诲，五点半服药7点半外感解除，其效如神，体会至深啊！｝以遍体湿润为度。不可如水淋漓，恐汗出过多，不但病不能除，且容易重感风寒。）至于服后汗出病瘥，停后服；不效，再服，“乃服至二、三剂”。（若一服病已愈，不必再服。如不愈，仍可照前法服之．此药必须早午晚连续服用，时间不可拉长。每服一次，必须检查病情有无变化，最要紧的是必须注意口渴与不渴，或喜冷性饮食与否。如果有口渴，或喜冷现象，可以马上把药停止，或配合石膏一类的寒性药品，以免误犯阳盛之戒。如病情没有变化，可以继续服用，虽二三剂也可。）以及禁食生冷粘腻，酒肉臭恶等，尤其是“不可令如水流漓，病必不除，”是服解表剂后应该注意的通则。
体会：桂枝汤用于解表时在服药方法上之所以有此要求，这是因为桂枝汤原本不是一个发汗剂，而是一个解肌剂。解肌与发汗不同，发汗是通过药物向外透表发散邪气，外邪随汗而解，如麻黄汤。解肌是通过药力，使在表的营卫得以调和，外邪随汗出而解。二者不可以混淆。张仲景尤恐后学者不解其意，特于《伤寒论》第16条中“桂枝本为解肌……常须识此，勿令误也”。解肌之剂的桂枝汤若用于解表，就必然要借助水谷之氣（啜热稀粥）“以助药力”，同时温覆，方可汗出病除。这就是其中的道理。
（除此以外，注意避风，饮食方面可吃些有营养的流动性食物。忌食生冷、油腻、酒肉、五辛、臭恶等不易消化或带刺激性的食物，以免影响疗效。）
禁忌：表实无汗，或表寒里热，不汗出而烦躁，以及温病初起，见发热口渴，咽痛脉数时，皆不宜使用。（凡外感风寒表实无汗者禁用。服药期间禁食生冷、粘腻、酒肉、臭恶等物。）
一、桂枝汤的方解证群
柯琴曰：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳、调和营卫、解肌发汗之总方也。凡头痛发热，恶风恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗。若妄汗、妄下而表不解者，仍当用此解肌。如所云：头痛发热、恶寒恶风、鼻鸣干呕等病，但见一证，便是不必悉具。惟以脉弱自汗为主耳。”
风寒伤人肌表，原应恶寒发热而无汗，今汗自出而发热，恶风不解，且有鼻鸣、干呕，是腠理不固，卫气外泄，营阴不得内守，肺胃失和之故，所以是表虚证。究其病机，是风寒外感，卫强营弱，即《伤寒论》第五十三条所说：“以卫气不共营气谐和故尔。”风寒在表，当用辛温发散以解表，但本方证属表虚，腠理不固，且卫强营弱，所以既用桂枝为君药，解肌发表，散外感风寒，又用芍药为臣，益阴敛营。桂、芍相合，一治卫强，一治营弱，合则调和营卫，是相须为用。生姜辛温，既助桂枝解肌，又能暖胃止呕。大枣甘平，既能益气补中，又能滋脾生津。姜、枣相合，还可以升腾脾胃生发之气而调和营卫，所以并为佐药。炙甘草之用有二：一为佐药，益气和中，合桂枝以解肌，合芍药以益阴；一为使药，调和诸药。所以本方虽只有五味药，但配伍严谨，散中有补，正如柯琴在《伤寒论附翼》中赞桂枝汤“为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。”
化裁：恶风寒较甚者，宜加防风、荆芥、淡豆豉疏散风寒；体质素虚者，可加黄芪益气，以扶正祛邪；兼见咳喘者，宜加杏仁、苏子、桔梗宣肺止咳平喘。
附方：桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤、桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤。
附注：本方为治疗外感风寒表虚证的基础方，又是调和营卫、调和阴阳治法的代表方。临床应用以恶风，发热，汗出，脉浮缓为辨证要点。本方特点：“桂芍等量”。
方剂比较：上述四方皆为桂枝汤类方，其证之病机以营卫不和或气血阴阳失调为共性，故用桂枝汤和营卫、调阴阳。前二方主治证以外感风寒表虚为基本病机，桂枝加葛根汤主治外感风寒，太阳经气不舒，津液不能敷布，经脉失去濡养之恶风汗出、项背强而不舒，故用桂枝汤加葛根以解肌发表，升津舒经；桂枝加厚朴杏子汤主治风寒表虚证兼见肺失肃降之喘逆，故加厚朴、杏仁降气平喘。后二方因药量之变化，已由治表之剂变为治里之方，其中桂枝加桂汤主治太阳病发汗太过，耗损心阳，心阳不能下蛰于肾，肾中寒水之气上犯凌心所致的奔豚病，故加桂二两以加强温通心阳、平冲降逆的作用；桂枝加芍药汤主治太阳病误下伤中、邪陷太阴、土虚木乘之腹痛，故用桂枝汤通阳温脾，倍芍药以柔肝缓急止痛。
二、桂枝汤加减及特点
第二十．太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。桂枝三两（去皮），芍药三两，甘草三两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘），附子一枚（炮，去皮，破八片）。上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今加附子，将息如前法。
第二十一．太阳病，下之后，脉促，胸满者，桂枝去芍药汤主之。桂枝三两（去皮），甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘）。上四味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药。将息如前法。
第二十二．若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。方九、桂枝三两（去皮）、甘草二两（炙）、生姜三两（切），大枣十二枚（擘），附子一枚（炮，去皮，破八片）。上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云：桂枝汤，今去芍药加附子。将息如前法。
这是桂枝汤加一味主治，减一味主治，换一味药主治的范例。可以细细品味。
1.本伍严谨面有层次：方中以桂，芍散邪敛汗，调整肌表之营卫；以姜、枣益脾畅胃，调脾胃之营卫更以甘草合桂、姜扶卫气，合芍、枣助营气，且两调于表里营卫之间。
2.服法讲究：首行是药煎取汁，“适寒温”服之，“服已须臾，啜热稀粥”，借水谷之精气，充养中焦，不但易为酿汗，更可使外邪速去面不致复感。同时“温覆令一时许”，是避风助汗之意。待其“遍身絷絷，微似有汗”，是肺胃之气已和，津液得通，营卫和谐，腠理复固，固谓“益佳”。
三、桂枝汤的临床应用
谈桂枝汤，常常使人联想到桂枝汤所主治的太阳中风证，其实，解表之功只是桂枝汤众多功能之一，笔者以《伤寒论》和《金匮要略》为依据，谈谈张仲景对桂枝汤的应用，欲求有所启示。
（一）桂枝汤用于解表时是解肌剂，不是发汗剂
仔细阅读《伤寒论》中，用桂枝汤解表的条文共21条（第12、13、15、24、）。可以体会到张仲景用桂枝汤解表时，在服药方法上有其特殊的要求：一要求“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力”；二要“温覆令一时许”（适当地加盖衣被，约2小时左右）如此而欲达“遍身絷絷，微似有汗”之目的。诸如《金匮要略》中治疗柔痉的瓜蒌桂枝汤、治黄汗的桂枝加黄芪汤等方皆有此要求，是因为桂枝汤原本不是一个发汗剂，而是一个解肌剂。解肌与发汗不同、发汗是通过药力向外开散，透达，泄越发散之功使皮毛，腠理，魄门得以开泄，外邪随汗出而解，如麻黄汤。解肌是通过药力，使在表的营卫得以调和，肌腠得以疏解，邪随汗出而解。解肌发汗同中有异，不可混为一谈，这不只是一个概念问题，同时也是直接关系到如何正确理解认识和应用桂枝汤。
桂枝汤以桂枝为君，臣以苦酸寒而具有补敛之性的芍药，更佐以大枣、与麻黄汤以麻黄为君迥然有别。麻黄汤开泄皮毛，峻汗无补；桂枝调和营卫而解肌。李时珍在《本草纲目》中言:“麻黄通彻皮毛，故专于发汗而寒邪散，肺主皮毛，辛走肺也。桂枝透达营卫，故能解肌而风邪去，脾主营，肺主卫，甘走脾，辛走肺也。”李氏对麻黄、桂枝之见，亦可见麻黄汤之发汗与桂枝汤之解肌之一斑。医圣尤恐后学者不解其意，误将麻黄汤之发汗和桂枝汤之解肌混为一谈，特于《伤寒论》中第16条重申；“桂枝本为解肌……常须识此，勿令误也”。解肌之剂若用于发汗解表，就必然要借谷气，“以助药力”同时要温覆，方可使汗出而愈这便是桂枝汤用于解表时为何要啜热稀粥的道理。
（二）桂枝汤能调和营卫
桂枝汤可以解肌，就是桂枝能调和营卫之功能的一种体现。但桂枝汤调和营卫之功不仅仅表现为解肌以治太阳中风证的营弱卫强，举凡在表之营卫不和之证，皆可以桂枝汤治之。如《伤寒论》中第53条：“病常自汗出者，此为荣气和……以卫气不共荣气和谐故尔……宜桂枝汤”，第54条又言“病人藏无它病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”此二条自汗出证皆非太阳中风之外感，乃为杂病所致在表的营卫不和之自汗出证。没有外邪，纯属营卫之间的不和谐或卫气自身不和所致。治以桂枝汤，旨在调和营卫，营卫和则愈。这种自汗出在临床中常常遇到，其中一部分患者被西医诊断为“植物神经紊乱”“更年期综合症”等。
营卫不和不仅仅表现为自汗出，还可由于营卫之行涩而致身体痒，或肌肤麻木不仁。如《金匮要略血痹虚劳病脉证治》中，用黄芪桂枝五物汤治疗营卫之行涩而痹郁并兼表气虚（故加黄芪）的血痹之证。即是其明证。仲景用黄芪以补表气之虚（这是仲景用黄芪的一个规律，看防己黄芪汤证和防己茯苓汤证可知），用桂枝汤去甘草，而重用生姜以疗营卫之行涩，使营之行通畅调和，其病自愈。明了桂枝汤有调和营卫之良能，大有益于临床实践。常用桂枝汤加减治疗荨麻疹、四肢麻木、新生儿硬皮病等，其机理亦在于桂枝汤调和营卫之功效。
（三）桂枝汤可和脾胃、燮阴阳、温中补虚、滋壮气血
桂枝汤在这些方面的功能常常被人忽视，但这恰恰是该方更为广泛而重要的功用。必须指出，仲景用桂枝汤治疗里证、杂病时，服药方法上，绝无桂枝汤治疗表证时，那种“啜服热稀粥”“温覆”的特殊要求。
1、和脾胃。《金匮要略妇人妊娠病脉证并治》第一条：“妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂枝汤主之。与六十日当有此证”。这是仲景用桂枝汤原方来调和脾胃，以治疗妊娠恶阻的实例。医圣尤恐后人一见用桂枝汤便以为是在解表，特在文中注明“无寒热，名妊娠”六字，说明本证并非表证，乃是妊娠恶阻，用桂枝汤调和脾胃，以治疗胎气上逆致胃气不和之“不能食”。
2、滋壮气血：在桂枝汤中桂枝和芍药是主要药物。桂枝为气分药，芍药为血分药，一阴一阳，一通一敛。两药等量相伍，阴阳相济，气血相和，大可滋壮气血而补虚。《神农本草经》言桂枝：“主咳逆上气，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气”谓芍药“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛利小便，益气”。《本经》言桂枝、芍药皆有“益气”之能。《伤寒论》第62条云“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之”，这是一个既无表邪，又无表证（表证不一定都是外邪所致）的气血营卫不足之正虚身痛证。仲景仍取桂枝汤加味变通，已见桂枝汤本具有补益气血之功能。临床常用此方治疗周身关节疼痛，不红不肿，无寒热之象，而见舌淡脉沉无力之人（风湿关节炎）。
3、温中补虚。桂枝汤桂枝和芍药等量相伍，阴阳相调，并配以姜枣草安中和胃补虚之品则使全方更具有温中补虚之功效。《伤寒论》中，桂枝汤有三禁：一为太阳伤寒的麻黄汤不可用，二为内有湿热的酒客病不可用，三为素有里热之人不可用。在这三禁中，特别是后二禁，之所以禁用桂枝汤之理，大抵不脱桂枝汤是一首偏温又偏补之方。因此，在《伤寒论》伤寒例中，古人明训：“桂枝下咽，阳盛则毙。不可不察矣。
推而广之，由桂枝汤衍变的小建中汤，黄芪五物汤，黄芪建中汤，当归建中汤等。皆以桂枝汤为底方用以治疗虚劳不足之证即使取得桂枝汤温中补虚之良能。诸如《伤寒论》中第条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”，证属血虚寒凝，方可视为桂枝汤变化而来（桂枝、芍药、炙甘草、大枣、当归、通草、细辛）。《金匮要略妇人杂病脉证并治》第9条的温经汤亦可看作是桂枝汤变化而成（桂枝、芍药、生姜、甘草、当归、阿胶、川芎、丹皮、麦冬、人参、山萸肉）。桂枝汤加补气药或补血药，左变为，右变为，终不离桂枝汤温中补虚，滋壮气血之根基。徐忠可说，桂枝汤，外证得之，为解肌和营卫；内证得之，为化气和阴阳。
在《伤寒论》和《金贵要略》两书中，仲景取桂枝汤之意而进行加减变化之方剂约26首之多。其中用以解表，有桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤，桂枝二越婢一汤，柴胡桂枝汤，桂枝加葛根汤，葛根汤，瓜蒌桂枝汤，桂枝加黄芪汤；用以补虚降逆气有桂枝加桂汤，桂枝加厚朴杏仁汤；用以补阳助阳，有桂枝去芍药汤，桂枝去芍药加附子汤，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，桂枝加附子汤；用以调血治血，有桂枝加芍药汤，桂枝加大黄汤，当归四逆汤，温经汤；用以调补阴阳气血，有新加汤，桂枝加龙骨牡蛎汤，小建中汤，黄芪建中汤，当归建中汤，桂枝黄芪五物汤；用以治水气病，有桂枝去桂加茯苓白术汤，桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤。由此论之，桂枝汤的加减变化之方，洋洋可观。它体现了桂枝汤之用可表可里，可气可血，实为一首难得之良方。仲景将其加减化裁，所涉之证甚广。然而仍有其规律可循:一是桂枝汤之加减变化，关键在桂枝与芍药之变；二是除用于解表外，凡治疗里证，终离不开温补，温化，温通之情；章楠在论桂枝汤时说：“此方立法，从脾胃以达营卫，周行一身。融表里、调阴阳，和气血、通经脉”。倘若我们桂枝汤的应用从专用于解表剂的印象中解脱出来，师仲景之法而不泥其方，随证化裁，广其应用，无论对于临床还是科研，定会有所裨益，则欣慰足矣。
四、有关桂枝汤的医学文献
方论吴谦：“凡风寒在表，脉浮弱自汗出者，皆属表虚，宜桂枝汤主之。名曰桂枝汤者，君以桂枝也。桂枝辛温，辛能散邪，温从阳而扶卫。芍药酸寒，酸能敛汗，寒走阴而益营。桂枝君芍药，是于发散中寓敛汗之意；芍药臣桂枝，是于固表中有微汗之道焉。生姜之辛，佐桂枝以解肌表；大枣之甘，佐芍药以和营里。甘草甘平，有安内攘外之能，用以调和中气，即以调和表里，且以调和诸药矣。以桂、芍之相须，姜、枣之相得，借甘草之调和阳表阴里，气卫血营，并行而不悖，是刚柔相济以为和也。而精义在服后须臾啜热稀粥以助药力。盖谷气内充，不但易为酿汗，更使已入之邪不得少留，将束之邪不得复入也。又妙在温覆令一时许，絷絷（zhezhe）微似有汗，是授人以微汗之法。不可令如水流漓，病必不除，示人以不可过汗之意也。此方为仲景群方之冠，乃解肌发汗，调和营卫之第一方也。凡中风、伤寒、脉浮弱、汗自出而表不解者，皆得而主之。其他但见一、二证即是，不必悉具。”《医宗金鉴·删补名医方论》《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬（se）恶寒，淅淅（xi）恶风，翕翕（xi）发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”“太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。
五、桂枝汤的药理作用
1.对体温的调节作用
2.对汗液分泌的调节作用
桂枝汤煎剂灌胃能增加正常大鼠足跖部的汗腺分泌，抑制安痛定所致的汗腺分泌亢进，也能拮抗阿托品引起的汗腺分泌减少。
3.抗炎镇痛作用
桂枝汤煎剂灌胃能对抗小鼠皮肤毛细血管通透性增高，抑制角叉菜胶所致大鼠足肿胀，对小鼠甲醛性足肿胀也有抑制作用。还能降低醋酸所致的小鼠扭体发生数，提高小鼠对热刺激的痛反应潜伏期。
4.抑制流感病毒和病毒性肺实变
桂枝汤煎剂灌胃能明显减轻流感病毒引起的小鼠肺部炎症，降低肺实变，减少肺组织中增殖的病毒颗粒数量。以抑制流感病毒性肺炎、角叉菜胶性足肿胀、炭末廓清功能为指标所作的正交设计实验结果显示，桂枝汤全方抑制病毒性肺炎，增强网状内皮系统（RES）功能的作用显著强于组成药味的各种组合。方中各组成药味在全方中所起的作用不同，桂枝表现为抗炎，芍药能抑制病毒性肺炎，大枣则可提高RES功能。
5.对胃肠功能的调节
桂枝汤灌服能抑制大鼠醋酸性胃黏膜溃疡的形成，使动物胃黏膜肝组织中的琥珀酸脱氢酶、ATP酶、碳酸酐酶活性恢复。能抑制新斯的明引起的小鼠蠕动亢进，也能拮抗肾上腺素引起的肠蠕动的抑制。
6.对呼吸系统的作用
桂枝汤煎剂灌胃能延长氨水所致的小鼠咳嗽潜伏期、减少咳嗽次数，提高小鼠气管内酚红排泄量，延长组胺所致的豚鼠哮喘发生的潜伏期。
7.对免疫功能的调节作用
桂枝汤煎剂灌胃可提高免疫功能被抑制的病毒感染小鼠的巨噬细胞吞噬功能、血清凝集素、溶血素效价和外周血中T细胞百分率。灌胃、肌肉或静脉注射桂枝汤均能抑制小鼠玫瑰花环形成细胞的产生，抑制绵羊细胞、牛血清白蛋白、二硝基氯苯引起的迟发性超敏反应。
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