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第二章表证类方证第三节麻黄汤类方证（续）二十八、千金三黄汤方证麻黄五分，独活四分，细辛二分，黄芪二分，黄芩三分。上五味，以水六升，煮取二升，分温三服。方解：既用麻黄、独活、细辛、黄芪发汗散邪，而解痹痛拘挛，复用黄芩以除烦热，故此治历节疼痛、手足拘急，无汗恶寒而烦热者。《金匮要略·中风历节病脉证并治》附方：《千金》三黄汤，治中风手足拘急，百节疼痛，烦热，心乱，恶寒，终日不欲饮食。注解：由于中风，而致手足拘急、一身关节俱疼、烦热、心乱、恶寒而不欲饮食，本方治之。本方证谓中风，却用麻黄治之，使人不解。魏念庭认为：“亦为中风正治而少变通者也，以独活代桂枝，为风入之深者设也……以黄芪补虚以息风也，以黄芩代石膏清热，为湿郁于下热甚于上者设也。”胡希恕老师在方解中谓“用麻黄、独活、细辛、黄芪发汗散邪”，即共起解表祛风湿作用，意思是说，本方证以下湿上热为特点，表亦因湿困而似表虚，故治用麻黄、独活、细辛重在化湿，黄芪利湿又兼固表，复用黄芩清上热止烦，故用于中风历节。本方证应属太阳阳明太阴合病。二十九、牡蛎汤方证牡蛎（熬）四两，麻黄（去节）四两，甘草二两，蜀漆三两。上四味，以水八升，先煮蜀漆、麻黄，去上沫，得六升，内诸药，煮取二升，温服一升，若吐，则勿更服。方解：此于甘草麻黄汤加牡蛎、蜀漆，故治甘草麻黄汤证胸腹悸动而有痰饮者。《金匮要略·疟病脉证并治》附方（一）:外台牡蛎汤，治牝疟。注解：《金匮要略·疟病脉证并治》第5条曰：“疟多寒者，名曰牝疟。”古人以心为牝脏，心阳为痰所阻故多寒，因谓为牝疟。蜀漆逐痰，为治牝疟的要药。不须发汗者，宜蜀漆散；须发汗者，宜本方。本方以甘草麻黄发汗解表，用蜀漆化饮。饮郁化热，故以牡蛎清热，且防发汗太过。本方证应属太阳阳明太阴合病。三十、麻黄升麻汤方证麻黄（去节）二两半，升麻一两一分，当归一两一分，知母十八铢，黄芩十八铢，葳蕤（一作菖蒲）十八铢，芍药六铢，天门冬（去心）六铢，桂枝六铢，茯苓十六铢，甘草（炙）六铢，石膏（碎，绵裹）六铢，白术六铢，干姜六铢。上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，相去如炊三斗米顷，令尽，汗出愈。方解：本方既用麻黄、升麻、桂枝发汗以解表，又用干姜、白术、茯苓、甘草温中利水以止泻；既以黄芩、知母、石膏除热去烦，又以白芍、当归、葳蕤、天冬益血滋津，故此为表里不解，寒热虚实交错的治剂。《伤寒论》第条：伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，唾脓血，泻利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。注解：伤寒六七日，表还未解，而医大下之，因虚其里，故寸脉沉迟、手足厥逆、下部脉不至、泻利不止，复以邪热不得外解而上攻，因致咽喉不利、唾脓血，正虚邪盛，表里俱困，已属误下的坏病，救表救里，补虚攻邪，颇难措手，故谓难治，亦只有随证用药如本方者主之。本方因有麻黄，故老师把其列于表证篇。我们根据本条所述症状寒热错杂、上热下寒，以厥阴病提纲量之，当属厥阴病。本方的组成也寒热错杂，麻黄解表，生石膏、升麻、黄芩、知母、天冬、芍药、葳蕤清上热，干姜、桂枝、当归、甘草温下寒，茯苓利饮，也类似于柴胡桂枝干姜汤、乌梅丸、半夏泻心汤等方，不同的是本方还用麻黄大剂发表。临床应用有待进一步探索。三十一、升麻鳖甲汤方证升麻二两，当归一两，蜀椒（炒，去汗）一两，甘草二两，鳖甲（炙）手指大一片，雄黄（研）半两。上六味，以水四升，煮取一升，顿服之，老少再服取汗。方解：升麻伍以蜀椒，解肌致汗；伍以甘草解百毒并治咽痛；复用鳖甲、当归和血祛瘀；用雄黄攻肿毒痈脓，故此治疫证咽喉痛，而有痈脓或瘀血之变者。此非麻黄剂，因亦透表取汗，故附于此。本方合力治瘟疫，呈太阳阳明合病的咽喉痛而有痈脓或瘀血之变者。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》第14条：阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。注解：面赤斑斑如锦纹，谓面色红赤而且有斑纹。阳毒即指斑斑如锦纹。咽喉痛而吐脓血者，由“五日可治，七日不可治”观之，可知是一种猛烈的急性传染病，古人称时疫者是也，治之宜本方。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》第15条：阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒主之。注解：身痛如被杖，谓身体疼痛剧烈，如被杖刑那样难于忍受。阴毒即指面目青、身体如被杖、咽喉痛、不吐脓血者，亦是五日可治，七日不可治，宜本方去雄黄蜀椒主之。按：面色赤为阳气怫郁在表，因谓为阳毒；面目青则邪在内，因谓为阴毒，阴毒不宜汗，故去蜀椒，以不吐脓血，故去雄黄。老师在方解中提示：“此非麻黄剂，因亦透表取汗。”故把本方列于表证类，这里给了我们很大启示。首先，可以确认，本方表里双解，用于太阳阳明合病的咽喉痛而有痈脓或瘀血之变者，即用于温疫、时疫、急性传染病。其次，本方亦未用桂枝发汗，可知《伤寒论》用于解表发汗不仅用麻黄、桂枝，还用了葱白、生姜、蜀椒等，这对于我们理解《伤寒论》第28条是很有帮助的。·表证类方方证小结·胡希恕老师以病位类方证，于本章讲解了解表用方证，主要以桂枝汤和麻黄汤两方方证加减变化为纲，共讲解了桂枝汤类41方证和麻黄汤类31方证。这里要注意的是，桂枝汤类中有苓甘五味姜辛汤等4方证不属于解表剂，“因证治前后相关，为解说方便，故附于此”，老师已做说明。还有茵陈五苓散、风引汤、防己地黄汤、蜘蛛散、竹皮大丸等方证未在本篇讲解。白通汤、真武汤、乌头桂枝汤、乌头汤等方证为少阴病解表剂，因是合并里饮而放于里证章解说。而桂枝获苓丸、桃核承气汤等方证置于里证讲解。这里也提示我们，许多方剂，以六经辨证分析是适应二经或三经合病或并病者，如本章的大青龙汤、越婢汤、越婢加术汤……既是解表剂，又是治里剂，为解说方便，可归类于表，亦可归类于里，这也许是仲景撰写《伤寒论》以六经分篇，而不以经类方方证的主要原因吧？这里有一个问题值得注意，防己黄芪汤、升麻鳖甲汤既不属麻黄亦不属桂枝，也列于这里解说。老师强调了其为解表剂，此给我们很大启示：《伤寒论》用于解表药以麻黄、桂枝为主，但并非只限麻黄、桂枝，还有葛根、蜀椒、生姜、葱白、黄芪、荆芥、防风等。这对我们正确理解《伤寒论》第28条和仲景全书有很大裨益。刀子在说话摘自《胡希恕病位类方证解》中国中医药出版社.2.23.预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇