旗山医话李灿东老师临证案例精选第4

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点击上方蓝字   “国医博士团队”   “旗山医话”由国医博士团队根据李灿东老师临床案例整理,附言主要为团队成员的心得、体会,各抒己见。

  黄某某,女,73岁。.04.15初诊。

  主诉:发现睑肿、踝肿2日。

  现病史:缘于2天前无明显诱因出现睑肿,足踝肿,按之凹陷,伴胃脘痛,时咳嗽,畏寒恶风,口不干,纳可,夜寐欠安,便可,面稍红,舌淡红,苔薄微黄,脉弦稍沉结。辅助检查:尿常规:RBC(+)。

  既往史:“慢性胃窦炎”、“慢性支气管炎”、“高血压病”病史。

  处方:真武汤合防己黄芪汤

  茯苓10g、白术10g、生白芍15g、生姜3片、黄芪15g、防己10g、神曲10g、玉米须15g、甘草3g、熟附子(先煎)6g,4剂,每日1剂,水煎服,日2次。

  二诊:.04.19,药后睑肿消,夜寐改善,已无胃痛,困倦嗜睡,口不干,便可,舌淡红苔白,脉弦滑浮。

  处方:真武汤合防己黄芪汤

  茯苓10g白术10g生白芍15g熟附子(先煎)6g、黄芪20g、防己10g、防风10g、玉米须15g、神曲10g、生姜3片,6剂,每日1剂,水煎服,日2次。

体会

  患者此次发病现双眼睑水肿,及踝肿,该患病在脾肾,病机为阳虚水泛。何以得之?眼睑为脾之所主,脾主运化水湿,脾气不行则津液停滞而成水饮,且脾胃生化营卫,脾胃之气弱,则营卫生化无权,气不外达,卫气不行防御之能,则恶风;卫阳不达肌表,表阳不振而见畏寒;脾胃气虚,且又脾主统血,脾气失摄,气不得升,故血不循常道,而见尿中有血;中焦不运,胃脘不荣则痛,则见胃脘作痛也,此痛当为隐痛,得温则喜,得按则舒,不可不察,此在脾也。病位又因何在肾呢?辨证尚需辨人,此案患者年已古稀,人之一生,阳气渐衰而材力将尽,肾气将惫,故患者肾虚特点不可不知。故水肿责之肺脾肾及三焦。踝肿病在下焦,口又不干,此案当虑阴证,以阳法治之。脉沉者,病在里,《金匮》水气病以沉脉为主脉,言沉为水也。

何以治之?论曰:病痰饮者,当以温药和之。故当温补脾肾,温阳利水为治。方用真武汤合防己黄芪汤出入。真武汤温阳利水之功,教材解释详尽,兹不再赘述。值得一提的是,方中白芍在此案中作用颇多,一可利小便,《神农本草经》载此药有利小便之功,于此案中消水肿。二可缓急治胃痛,芍药有通太阴之脾络之功,观仲景腹痛重用芍药,如小建中汤、当归芍药散便可知。三可制附子之温,附子温肾中龙雷之火,龙火升腾,恐动肝胆之相火,用芍药可收敛相火,附子配白芍,亦为后世温潜法之来源。合上防己黄芪汤加强益气行水之功,为风水表虚之方,见脉浮,身重,汗出,恶风等症,方中黄芪助茯苓、白术奏健脾行水之功,防己善行下肢,祛风行水,黄芪益气固表,兼可利水,两者相合,祛风除湿而不伤正,益气固表而不恋邪,使风湿俱去,表虚得固。臣以白术补气健脾祛湿,既助防己祛湿行水之功,又增黄芪益气固表之力。本方去大枣之黏腻,恐助脾湿,配合神曲,防止药石伤脾胃正气,加入玉米须,利尿消肿,清肝利胆,既能配合苓术去脾虚之水肿,亦可配合防己去膀胱湿热,可谓一举两得。

  药证相合,而能奏功,4副药后,正气进而邪气退,阳得运而阴邪消,阴阳调和则水肿消而夜寐安。患者现疲倦虚寒之象,效不更方,守方续进。加入防风,成玉屏风散之格局,卫外而固、扶正固本也。

启发

  真武汤为阳虚水泛之方,但阳虚不单在肾,而在脾肾也。观仲景原意,用茯苓三两,芍药三两,白术二两,生姜切三两,附子炮(去皮,一枚,破八片),方中重用茯苓,故重在利水可知,附子用炮不用生,用一枚不用二枚,便可知附子在助阳而不在温阳。因此也可以推导出附子汤与真武汤虽药物相仿,但附子汤重在温阳以止痛,真武汤重在助阳而行水,临证选方,不可不察。

来源:中国中医药出版社主编——《旗山医话》

门诊预约

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