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01皮疹痴呆双手舞动案

利某，女性，84岁。有高血压、糖尿病病史，数年前开始出现近事遗忘，但对答尚切题。曾行CT提示多发腔梗、动脉硬化。1年前不慎跌倒致左股骨髁上骨折长期卧床。3个月前因护理不当开始出现骶尾部褥疮，褥疮逐渐增大。1个月前开始出现双手不自主舞动。

年12月17日因褥疮来我院住院。当时见其全身皮肤干燥开裂，两颧及双手潮红，全身散在红色皮疹，以下腹及骶尾、腹股沟区为主，骶尾部褥疮。予甘草泻心汤治之，处方：

甘草30g，黄芩15g，川连6g，党参30g，大枣15g，干姜6g。

4剂无效，皮疹有增无减，两颧及双手通红。

12月20日黄师查房，见其双手十指型似兰花，撮空舞动而无休止，结合本患者高龄，长期卧床，既往CT提示多发腔梗、动脉硬化，近年有认知功能下降，1个月前开始出现双手不自主舞动的病史，考虑此乃血管性痴呆引起的行为异常。患者虽有褥疮、皮疹，无明显渗液，非甘草泻心汤证也。全身皮肤干燥开裂，两颧及双手潮红，一派阴津亏耗之象，故当以大剂量生地黄治之。以百合地黄汤，更加苦参。处方：

百合45g，生地黄90g，甘草30g，苦参15g。

4剂，两颧及双手潮红稍减轻，双手舞动有所减少。

12月25日考虑皮疹已明显减少，遂专任防己地黄汤，予处方：

防己24g，生地黄90g，甘草30g，防风24g，桂枝12g，

4剂，两颧及双手已无潮红，双手无不自主舞动，皮疹亦明显减少。诸医皆称奇，对黄师用药之神效心悦诚服。

黄师曰：“仲景治疗精神异常多使用大剂量的鲜地黄，百合地黄汤用生地黄汁1升、防己地黄汤用生地黄2斤就是其中代表方。患者一派阴津亏耗之象，使用鲜地黄更为合适。”

按：百合地黄汤出自《金匮要略?百合狐惑阴阳毒病脉证并治第三》。百合病的精神症状表现复杂多变，“如有神灵”。该方组成：百合七枚，生地黄汁一升。防己地黄汤出自《金匮要略?中风历节病脉证并治第五》，“治病如狂，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。”组方：防己一分，桂枝三分，防风三分，甘草一分，上四味，以酒一盅，浸之一宿，绞取汁，生地黄二斤，呋咀，蒸之如斗米饭久，以铜器盛其汁，更绞地黄汁，和分再服。

两方均主治精神异常之证，均用生(鲜)地黄，故黄师认为防己地黄汤可治中风患者的认知功能障碍及精神症状。本案与卢某嘴巴不自主抖动案、梁某左侧上下肢不自主舞动案均属津亏液枯，妄而不能自持，犹后世之阴虚风动也。黄师均以防己地黄汤为主而收奇效。个中遣药之趣，可前后互参。

卢某，女性，75岁。年9月3日因头晕入院。入院时，见其嘴巴不自主地抖动，作不停咀嚼状，与其对话，因嘴巴抖动，几不能成句，双手托腮，而不能止。走路步态如常。追问病史，既往有脑梗塞后遗症史，年8月自中风后开始出现此现象。入院后，考虑未排帕金森综合征，予多巴丝肼口服，服药后嘴巴不自主抖动未见好转。9月7日，黄师查房。见其舌红少苔，口干欲饮，皮肤干燥。

阴虚液枯也。当选防己地黄汤合芍药甘草汤，处方如下：

防己24g，生地90g，甘草30g，防风24g，桂枝12g，白芍60g。

4剂。患者服中药后出现呕吐，纳差，拒绝服用中药，暂予对症处理。但仔细观之，其嘴巴不自主抖动却较前明显减少。

9月15日，患者已无呕吐，经反复劝说，仍予继续服用防己地黄汤，因恐防己味苦致呕，暂去之，又服4剂。不自主运动症状进一步好转，予出院。

出院后，患者坚持就诊于黄师。仍予防己地黄汤合百合地黄汤，但不复再有呕吐。服药至国庆前夕，患者嘴巴不自主抖动症状进一步减轻。

我等建议把此病例辑入本书中，黄师认为此例与多巴丝肼同用，虽西药用在前时，未有明显好转，中药参与在后，而症状适获改善，但终觉难以评估中药疗效。故不同意辑入。

9月28日，黄师认为此非帕金森综合征，建议尝试停用多巴丝肼，但患者又恐停药后症状复发，暂未敢停用。中西药合用至10月8日，其嘴巴不自主抖动已基本缓解，始停用多巴丝肼。

10月15日复诊，症状未见复发，续守前方。

10月26日，多巴丝肼已停用半月。未见嘴巴不自主抖动，料是中药之效。黄师遂同意于本书中加入此例。心烦不寐，口干咽干，拟结合阿胶鸡子黄汤法：

龙牡各30g(先煎)，生地90g，麦冬30g，防风15g，防己15g，桂枝12g，百合30g，阿胶15g(烊化)，炙甘草15g，鸡子黄1个(兑)。7剂，水煎服。

11月22日电话随访，嘴巴不自主抖动未见发作，患者遂自停药。

按：多巴丝肼对帕金森综合征是症状控制药，并不能阻止帕金森的病情发展。理论上，停用后会症状又复出现的。但现停用十天，症状不复出现，显然疗效与多巴丝肼无关。

此证其实与前述“皮疹痴呆双手舞动案”及后述之“左侧上下肢不自主舞动案”相似。均有阴虚液枯之兆。一者表现为“双手十指状若兰花，撮空舞动而无休止及手足舞动”，一者表现为“嘴巴不自主抖动，作不停咀嚼状”。都是不能自主。

防己地黄汤载于《金匮要略?中风历节病脉证并治》：“治病如狂状，妄行，独语不休，无寒热，其脉浮。防己一钱，桂枝三钱，防风三钱，甘草二钱，上四味，以酒一杯，渍之一宿，绞取汁，生地黄二斤，咬咀，蒸之如斗米饭久，以铜器盛其汁，更绞地黄汁，和，分再服。”沈明宗之《金匮要略编注》曰：“非治中风之剂，乃编书者误入，何能得其狂状妄行?”黄师认为，沈氏有所不知，看似非中风之剂，实中风之后遗病症。此方重用鲜地黄斤，较之炙甘草汤等尤重。因剂量特大难以煎煮，故蒸后绞汁，尽取其浓液。实重滋阴养血，开后人有阴息风之端。配以桂枝、防风、防己通而不滞。“如狂状，妄行，独语不休”均属神志之疾，仲景常以地黄为治。此两例虽非妄行等症，但不能自主者，犹“妄”也。黄师屡用不爽。

梁某，男性，76岁。即本书“主动脉夹层动脉瘸案”同一人。高血压、主动脉夹层动脉瘤、糖尿病病史。年曾有脑梗病史，治疗后无后遗症状，坚持服用降压及抗血小板、降糖、调脂药物。年11月27日晨练时不慎滑跌在地，当时未注意。年11月28日患者如常晨练时，开始出现左侧肢体乏力，上、下肢不自主舞动，再一次滑跌在地。当天上午症状未见好转，由家属送至我院住院。考虑为急性脑梗可能性大，予改善脑循环并行头颅MR检查明确诊断。头颅MR示：双侧半卵圆区及双侧放射冠、左小脑半球陈旧性脑梗塞右侧丘脑、内囊后支急性脑梗塞，明确诊断后，开始予规范II级预防。11月29日黄师查房，刻诊：

口眼轻微歪斜，语言涩，语音较前低沉，语速较前减慢。左侧肢体大幅度、较快频率的不自主舞动不停;左上肢自内而外，呈“8”字弧形舞动，影响持物。坐姿时屈膝，则膝盖左右摆动，行走时身形左右摇晃，影响步履。查体：左侧肢体肌力V级，肌张力下降，腱反射(+++)。

予防己地黄汤合百合地黄汤加减，处方如下：

防己24g，地黄90g，桂枝15g，甘草15g，百合30g，石膏60g，麻黄15g(先煎)，4剂。

年12月3日左侧肢体仍有明显不自主舞动，其家住三楼，家属料此次中风症状奇异，恐难复原，故着人物色电梯房子租住，并选购电动轮椅，以方便出院后行动。黄师以言语慰之。

与防己地黄汤合风引汤加减，处方：

生龙牡各30g，石膏60g，滑石30g(上四味布包先煎)，防己30g，地黄g，桂枝30g，甘草15g。

4剂。嘱以水七碗，煎至三碗，加花雕酒半支，再煎至一碗。复渣。日服两次。服药次日，肢体不自主舞动开始减少，下肢摆动明显减少，大便溏泄，日4次。12月4日，上肢舞动已较前减半，下肢摆动已甚少。家属见病情转佳，喜甚，带其到院外酒楼吃饭，不料回来时却下肢乏力，需坐轮椅回院。黄师告知，虽初见疗效，不宜过快走动。

12月5日，家属致电黄师，告知上肢舞动已较前减半，然不及下肢恢复明显，欣喜之甚。

12月6日，左侧肢体不自主舞动的幅度明显变小，频率明显减慢，自诉舞动已减少三分之二有余。站立、行走自如，仍守前法治之。处方：

生龙牡各30g，生石膏90g，滑石30g(上四味布包先煎)，生地g，防己30g，甘草15g，桂枝30g，肉桂15g。3剂，煎法如前。

按：这是一例由于缺血性脑卒中引起的运动障碍。运动障碍是椎体外系疾病，是一类损害自主性运动调节，而不直接影响肌力、感觉及小脑功能的疾病。它们包括与异常不自主运动有关的运动增多性疾病，以及以运动贫乏为特征的运动减少性疾病。这类疾病主要因基底核病变引起。基底核的基本环路由三个相互影响的神经元回路组成。第一个回路是皮质-皮质环，起自大脑皮层经尾状核和壳核、苍白球内侧部及丘脑，再回到大脑皮层;第二个是黑质-纹状体环，连接黑质与尾状核、壳核;第三个是纹状体-苍白球环，从尾状核和壳核投射到苍白球外侧部，再到丘脑底核，最终到达苍白球内侧。

本患者以大幅度、不规则、无目的、较快速度的不随意运动为主要表现。考虑为丘脑缺血性病变，由于丘脑底核对苍白球的负反馈作用减弱，而引起，的对侧半身的舞蹈症状。

此案与前两案病有类同，症状不一。前两案发病已非一日;此案则是急性期，病未稳定。前两案一是嘴巴抖动，一是双上肢舞动;此案则是单侧上下肢舞动。经方描述肢体摇动者，如真武汤证：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身晌动，振振欲僻地者。”或如苓桂术甘汤证：“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者。”尚有防己茯苓汤证：“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者。”三种情况均属水气为患或者阳虚，或者表虚。但此三案并无阳虚水泛，如舌淡胖、浮肿等现证。故不用温法。而仍以育阴养液为主，重用生地。

前案按语云：“防己地黄汤实重滋阴养血，开后人育阴息风之端。”如叶天士犹重内风之说。《临证指南医案?肝风门》载医案三十二案，其中用地黄者凡二十多案，可见生地之重要。吴鞠通之加减复脉汤、一甲、二甲、三甲复脉汤、大定风珠等乃至张锡纯之建瓴汤内均有之。《金匮要略》风引汤以大队金石介类药如龙骨、牡蛎、石英、赤、白石脂、石膏、寒水石、滑石配合大黄、甘草、桂枝、干姜以治“热瘫痫"。又开介类重镇潜阳端。“瘫"者不动，“痫”者安动也。故华岫云于《临症指南?肝风门》曰：“介类以潜之，酸以收之，厚味以填之，或用清上实下之法。”徐灵胎评《临症指南》中有一段话，更是耐人寻味：“但阳气上升，至于身体不能自主。此非浮火之比，古人必用金石镇坠之品，此则先生(指叶天士)所未及知也。忆余初至郡中治病。是时喜用唐人方。先生见之。谓人曰：有吴江秀才徐某，在外治病，颇有心思，但药味甚杂，此乃无师传授之故。已后先生得宋版《外台秘要》读之。复谓人曰：我前谓徐生立方无本，谁知俱出《外台秘要》，可知学问无穷，读书不可轻量也。先生之服善如此，犹见古风。所谓药味杂，即指金石品也。”是故黄师于此案中取风引汤意以金石介类之品合防己地黄汤又收奇效。风引汤之“引”，冉雪峰释作“眩”，又有人释作“饮”。录之以备考。

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本文摘自《黄仕沛经方亦步趋录：方证相对医案与经方问对》，何莉娜、潘林平、杨森荣著，中国中医药出版社出版。版权归相关权利人所有。如存在不当使用的情况，请随时与我联系。