北京中科医院坑 https://baike.baidu.com/item/%E5%8C%97%E4%BA%AC%E4%B8%AD%E7%A7%91%E7%99%BD%E7%99%9C%E9%A3%8E%E5%8C%BB%E9%99%A2/9728824?fr=aladdin
黄永凯：1、急性肾盂肾炎患者刘XX，女，61岁，已婚，汉族，内蒙古呼市人。因发现尿常规异常1月，腰痛半月，发热、寒战2小时于年8月24日8时15分步行入院。病案号：X3主诉：发现尿常规异常1月，腰痛半月，发热、寒战2小时。现病史：患者自诉1月前体检时发现尿常规白细胞3+，无腰痛、尿频、尿急、尿痛等症状，未予治疗，自己多饮水，于半月前出现腰痛，伴有下腹部坠胀，医院，查尿常规未见异常，考虑“老年性阴道炎”，给予对症治疗，腰痛未见缓解，今晨起无明显诱因出现寒战，急来我院急诊，测体温38℃，为进一步治疗，门诊以“泌尿系感染”收入我科。病程中无头晕、恶心、烧心、反酸，无腹痛、腹泻，无咳嗽、咳痰，无胸憋、气短，大小便正常，精神、饮食、睡眠可。近期体重未见明显变化。过去史：患者高血压病史30年，血压最高/mmHg,目前口服倍他乐克25mg3/日+厄贝沙坦氢氯噻嗪1粒1/日，血压控制可。腰椎间盘突出6年。今年3月份体检发现血糖升高，肾功、肝酶异常，当时肌酐为umol/l,口服金水宝最近复查肌酐umol/l,当时空腹血糖10mmol/L,目前皮下注射诺和灵30R12u早，10u晚，血糖控制平稳。既往曾持续口服中药半年。否认肝炎、结核等传染病病史。否认冠心病、高血脂病史，无手术及外伤、输血史。自诉对磺胺类过敏，无食物过敏史。近期未行预防接种。
月经婚育史：-5天/30天，末次月经-4-20，25岁与一健康男性结婚，孕有一女，爱人子女均体健。家族史：父母已故，死因不详，否认家族性、遗传性疾病史。体格检查：体温37.5℃，脉搏次/分，呼吸20次/分，血压/mmHg。发育正常，营养中等，肥胖体型，神志清楚，精神佳，面色正常，表情正常，言语清晰流利，对答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点淤斑，未见肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，睑裂正常，眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，球结膜无充血水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，视力正常。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突区无压痛，听力粗测正常。双鼻孔通气畅，无脓性分泌物，各副鼻窦区无压痛。嗅觉正常。唇粘膜无紫绀，牙列齐，口腔粘膜无溃疡及出血，舌苔色泽正常，双侧扁桃体不大，咽部充血。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，未触及震颤，未闻及血管杂音。双侧胸廓对称无畸形。双肺呼吸动度如常，触觉语颤对称，叩诊呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处明显，未扪及细震颤及抬举性冲动，心浊音界无扩大，心率次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹部膨隆，无压痛、反跳痛及肌紧张，未见肠形及蠕动波。墨菲氏征(-)，肠鸣音正常。双侧肾区叩痛（-）。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，关节活动自如，无红肿，双下肢轻度浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。入院后化验回报：肝功：ALT46U/L,GGTU/L,TBIL27.5umol/l，DBIL9.1umol/l,IBIL18.4umol/l,5-NT21u/l，肾功：肌酐umol/l,尿酸umol/l,血糖6.3mmol/l,血沉90mm/h，尿常规LEU3+,PRO2+,ER学生Y2+,血常规：白细胞19.^9/l,中性细胞比率88%，凝血FIB5.23g/l。糖化血红蛋白HbAlc6.6%,AG7.7mmol/l。患者入院后诊断为：1.急性肾盂肾炎2.高血压3级极高危组3.慢性肾脏疾病3期肾功能代偿期4.药物性肝损害5.2型糖尿病6.腰椎间盘突出症。入院后给予皮下注射诺和灵30R12u早，10u晚，给予左氧氟沙星0.2g1/日+氨曲南1g2/日抗炎，留尿培养，同时给予强力宁保肝。患者尿酸高，将厄贝沙坦嗪氯噻嗪更换为厄贝沙坦。针对患者有腰椎间盘突出症请骨科会诊建议行牵引、理疗治疗，但患者不同意理疗。年8月29日我查房患者述经上述治疗后体温降至正常，下腹部坠胀消失，但仍有头晕、腰痛、双下肢浮肿、行走不便。尤其患者特别在我查房时向我说明本次发热后同时出现双手和身体出现一个不自主的震颤，自己感觉站立不稳。神经系统查体无异常。舌苔白腻，脉弦。
黄永凯：这个是今天讨论的病例
黄永凯：大家先看一下。我们9点左右讨论
黄永凯：大家开始讨论吧，有出方子的吗
学生穆：真武汤加减
黄永凯：还有吗？
黄永凯：
学生穆具体用药呢？黄永凯：看来还都在休假状态
学生赵：我没
黄永凯：
学生赵出个方子学生赵：不会，我等着看呢
黄永凯：
学生赵一起讨论，没关系的黄永凯：其他的微友有治疗方案吗
黄永凯：这个患者可是个“急性肾盂肾炎”
学生穆：附子20茯苓20生白术20芍药15生姜15
中医副主任医师张：五苓散加防己茯苓汤吧。
学生Y：猪苓汤合小柴胡汤加减
学生A：象苓桂术甘汤证
学生穆：这是我的常用量。不知道该怎么加减
黄永凯：
学生穆附子的剂量起手太大学生穆：先煎一小时
黄永凯：我出答案了。这个患者用完了此方子。又出现其他的问题了。还需要大家继续讨论
黄永凯：此乃阳虚水泛症，真武汤加减。用药如下：黑顺片9克白术25克白芍30克茯苓30克生姜9克牛膝90克土鳖虫5克川断15克3剂，每日1剂。并嘱患者多饮水、勤排尿年9月5日我查房患者述出现双手和身体出现一个不自主的震颤，自己感觉站立不稳的症状消失，腰痛减轻80%，头晕减轻50%，测血压正常，自述还有四肢发凉怕冷的症状，舌红苔薄白，脉细，
黄永凯：川牛膝90克、土鳖虫5克针对的患者有腰痛的情况
学生穆：20g附子只有一点点，且现在质量不佳，药味少故量稍大。
黄永凯：请大家看患者“自述还有四肢发凉怕冷的症状，舌红苔薄白，脉细，”这些症状怎么处理
学生王：当归四逆汤
黄永凯：
学生穆附子的使用建议从12克开始，10克，10克的加学生穆：四逆汤。
黄永凯：
学生王你的答案正确黄永凯：先说治疗的结果
学生穆：脉细
黄永凯：此血虚寒厥，当归四逆汤加减，用药如下：桂枝9克白芍9克当归30克川牛膝90克5剂水煎服。建议继续服用调整后的降压药方案。年9月6日患者经中西医治疗后目前无尿频、尿急、尿痛、腰痛，无发热、寒战等症状，查体：晨起血压/90mmHg。调整降压药为倍他乐克25mg3/日+氯沙坦钾50mg1/日+络活喜5mg1/日控制血压，今患者主动要求出院，但患者血象仍未降至正常，尿培养仍有细菌，建议患者继续住院治疗，但患者坚持出院，请示上级医师后，允许其出院。
黄永凯：
学生穆一会讨论当归四逆汤黄永凯：这是我对“真武汤”的解读
黄永凯：“真武汤证”在《伤寒论》中共有2条，第82条和第条，其中第82条原文如下：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”我们看这个患者她本次发热后出现了特别说明本次发热后同时出现双手和身体出现一个不自主的震颤，自己感觉站立不稳，神经系统查体无异常。这是个自觉症状，是否和条文中描述的“身瞤动，振振欲擗地者”的症状一致。患者血压高，使用降压药后控制不佳有头晕的症状，是否和“头眩”一致呢。患者体温达到38℃，这是“发热”的症状，另外多说一句，《伤寒论》中所说的“发热”是个患者的自觉症状，而我们测体温的温度升高，有时候自觉的是怕冷，所以我们说的现代意义的发热（即体温升高达37.2℃以上），并不等同于《伤寒论》中的“发热”。这个患者我之所以选择真武汤，就是在查房时候听到患者的特别主诉，加上对真武汤条文记忆的比较熟悉结合舌脉，故选用。方中加入川牛膝、土鳖虫、续断的原因在于患者有“腰椎间盘突出症”引起的腰痛。再看第条原文如下：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利。或下利，或呕者，真武汤主之。”从第条我们可知真武汤证还有腹痛、小便不利、四肢沉重疼痛、下利、咳嗽、呕吐等症状。真武汤证的使用关键是掌握“肾阳虚寒，水饮内泛”这个病机。
黄永凯：这个是我的解读
黄永凯：大家有什么疑问
黄永凯：
学生穆你把当归四逆汤的条文发上来学生穆：没有了。
学生B：腰间盘突出症可以直接用川牛膝90g吗
黄永凯：
学生B可以直接用黄永凯：尤其是用于因为外伤诱发的腰椎间盘突出症，效果明显。如果配合针灸，更加不错
学生B：好的
学生穆：《伤寒论·辨厥阴病脉证并治方》条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”当归三两，桂枝三两（去皮），芍药三两，细辛三两，甘草二两（炙），通草二两，大枣二十五枚（擘，一法，十二枚）。以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，一日三次。
黄永凯：
学生穆条文有脉细欲绝黄永凯：不要一见什么炎症就清热解毒
学生穆：好的
黄永凯：附子的使用我一般是从12克开始增加的。每次10克这样加。我自己抢救过“火神派”的医生给患者一次服用炮附子克，导致患者出现附子中毒而出现“室上速”的情况
黄永凯：另外使用附子要看患者的体质
黄永凯：不可盲目大剂量使用附子
学生Y：老师，怎么确定水饮这个病邪存在体内或停留在某一部位了？脉象？舌象？还是症状？如果都有怎么结合了？
黄永凯：
学生Y水饮证建议看金匮要略的“痰饮咳嗽病脉证”和刘渡舟先生关于“水饮证”的论述。一般常见“弦脉”。学生穆：我一般要求患者附子先煎后再与它药微火盖盖共煎1-1.5小时。
黄永凯：当年读书的时候，我的一位老师用中药治疗尿毒症患者，方子里面超量使用附子，患者猝死。惹了一场官司，所以我使用附子比较小心。
学生王：
黄永凯黄老师，这个病例苓桂术甘汤与真武汤的区别在哪？主要是因为水肿吗学生王：尺脉
学生王：比较难摸
黄永凯：苓桂术甘汤里面有桂枝，患者当有胸中的症状。如条文里面“伤寒,若吐若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”
黄永凯：患者主诉的时候，会有“心悸”“胸中不适”的情况
学生王：明白了，谢谢！
黄永凯：另外“苓桂术甘汤”有“气上冲胸”的特殊情况。因为苓桂术甘汤里面有桂枝可以平冲降逆
黄永凯：刘渡舟教授认为，苓桂术甘汤证发病关键是“水气上冲”，极易引起心悸、胸闷、短气，刘老谓之“水心病。”临床辨识此病名注意色、舌、脉、证的变化。
黄永凯：谢谢大家，假期还有积极学习的态度。学如逆水行舟，不进则退。
黄永凯