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患者，孙某，男，72岁，原发性肝癌，贲门癌，为复合癌，在我院住院行介入治疗。先发现肝右叶肿物，后发现贲门癌，因患者体质较差，症状较多，只给予栓塞治疗，少量灌注化疗药物，治疗后患者主观症状无明显改善，患者还出现了恶心、呕吐、乏力等不良反应，家属要求结合中医治疗。

-8-18刻诊：面色黧黑，暗淡，诉呃逆，反胃，上腹部胀满，进食可，有食欲，口不干，微苦，活动后喘息，全身乏力，脉弦细，舌质红，苔白。

腹诊，腹力4/5，胸胁苦满，两侧胸胁下抵抗心下痞坚，上腹部抵抗感极强。

简单腹诊图1：

印象：太阳少阳太阴合病

处方以木防己汤合小柴胡汤

木防己12g石膏80g桂枝10g人参10g柴胡24g黄芩15g清半夏9g生姜9g大枣10g炙甘草10g颗粒剂。

简要说明：患者突出表现为面色黧黑，心下痞坚，喘满此为木防己汤证主要表现。石膏治喘，解凝！

-8-18服药三剂后，诉反胃减轻，进食较前通畅，食欲好，进食可，仍有喘息，夜尿频繁，睡眠差，乏力，面色暗淡变浅，舌质淡，有齿痕，脉弦数。腹诊：腹力3/5，胸胁苦满，胸胁下抵抗，心下痞硬。

简单腹诊图2：

印象：太阳太阴合病

木防己汤合理中丸加半夏，茯苓

木防己20g石膏80g桂枝12g生晒参30g炒苍术15g干姜6g清半夏6g炙甘草10g茯苓15g饮片煎药。

简要说明：心下痞硬乃明确人参证，必须重用人参，夜尿频繁考虑胃虚不能治水，心下虽有水饮，由于胃虚，导致小便频繁，每次小便量并不多，故仍加理中汤。

服药后，患者诉小便较前次数较少，食欲时好时坏，患者精神压力比较大，给予介入灌注化疗后，以上方带药出院回家。

-9-10患者再次返回住院治疗，精神差，医院才放心，进食差，考虑化疗反应所致，观其面色，面色黧黑症状明显减轻，家属诉患者发病前半年，面色开始变黑，服药后面色明显变浅，这是最大改变。

本次化疗结束后，再次结合中药治疗

-9-21查房诉食欲差，进食后认为消化不好，间断恶心，夜尿多，大便稀，每日2-3次，甚则5-6次，无口干，无口渴，无口苦，不想饮水，舌质淡，齿痕，左脉沉，右脉弦长，

腹诊：腹力3/5，心下痞硬，胸胁下无抵抗。

简单腹诊图3：

印象太阳太阴合病

处方：木防己汤去石膏合理中丸加减。

人参15苍术15干姜6清半夏9炙甘草10茯苓30生姜6桂枝10木防己15

简要说明，患者停药一段时间后，再次出现心下痞硬，无胸协抵抗，无少阳证，无喘满，故去石膏，仍加理中汤。

-9-23复诊：诸证同前，大便次数较少，隔日一次，心下胀满，腹诊：腹力3/5，心下按之软，痞硬面积明显减小，无压痛。

-9-26再次查房;诉食欲可，进食较前增加，且进食通畅，夜间小便1-2次大便每日一行，香蕉样便，舌质红，齿痕，脉沉。

腹诊：腹力2/5，心下触之稍硬，边界不清，无压痛。

原方继服，带药六剂

参阅胡希恕胡老讲座，了解木防己汤千古疑案，我想深入研究《金匮要略》的同道，估计都对此方产生过很多疑问。没有学习胡冯医学体系之前，我对此方用药，一直不得其解，困扰多年。刘渡舟刘老也曾说木防己汤方义不明，故我说此是千古疑案。

膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓、芒硝汤主之。

现在开始说关于支饮的问题，这一段就是。膈间支饮者，这个膈就指胸膈膜，支饮本来是胃停水，它向上冲逆，因此膈间支饮就是胃停水冲逆于膈，所以叫膈间支饮。究竟这个饮并不在膈，是由于胃里水饮往上冲逆于膈，所以叫膈间支饮。

其人喘满，这个水从下往上，压迫横膈膜，涉及到肺，既感觉胸满，也喘。心下痞坚，有两层意思，一方面说的是心下痞硬，他是个人参证了，因为他胃虚了，凡是有水饮的多有胃虚的，坚比硬还尤其甚；另一方面心下痞硬，同时有水结在里头，我们后头就讲了水气病就有了，「心下坚大如盘」，就是水饮所作，水饮结的厉害，更厉害的它就坚硬。这个心下痞坚就有这两个问题，一个由于胃虚而心下痞硬，同时又有水结的关系，所以他搁个心下痞坚。

面色黧黑，黧就是黑赫色，再加上黄，面色发黧黑这是水质色，内里有水饮的，面色常黧黑。其脉沉紧，诊这个脉呢，紧本来主实、也主寒，和弦脉一样，也主饮，但这个主饮而且偏于实，就症候上说偏于实，所以紧和弦都是太过的脉。

我们看看木防己汤，你看这里面人参大量的用，人参搁四两，他就是心下痞硬，由于胃虚停水，水往上冲逆，所以膈间有支饮。另外桂枝治气冲，他往上冲逆，所以桂枝降气冲逆，不让他往上。另外木防己是去水的，木防己这个药去水相当有力量，大量的用他能通利二便。石膏这个药不只是解热，我们常用以为解热，事实上它能稀薄这个痰，心下痞坚，这水结的相当深，石膏它就能稀薄这个痰，这是第一；第二它也治喘满，看《神农本草》就有，石膏也治喘满。

所以这个方子主要治水饮，心下痞坚和喘满是一个主要症候，没有喘满、心下痞坚用这个药是没有作用的，中医治病就讲辨证。这一章讲的相当细，同是水饮，不说其它，单单就支饮来说吧，支饮的症候不同，中医治疗也不同，但拿西医观点说都是有水饮，水饮是病因，去水饮不就治好病了吗？不行。他有什么症候，得以什么征候来解决水饮问题。这个喘满、心下痞坚，你可用这个药，这个药也去水饮的，但是得根据这个情况才能治，否则有害无益，这是一个。这个方子特别好使，所以我们只要其人喘满，心下痞坚，像心脏性的水肿都可以治，不过你得有这个症候，没有这个症候，不是遇到水饮用这个药，那不行的。

一般这个支饮影响到喘满、心下痞坚有这个现象，就可以用这个药，这个药常用最好使了，药也简。那么如果实，实就是大便秘结了，里头实，下不去，光用这个去水去不掉，降冲气可以降，但水去不了，还得加茯苓以利水，加强去水的作用，同时芒硝以泻之。这两个方子本来是一个方子，用这个方子的时候，如果这个人有心悸、心烦，可以加茯苓，茯苓后头有他的作用，大便再秘结可以加芒硝，把这两个方子合在一起用，所谓一方二法了，这是第一个，讲的是支饮了。

石膏，《神农本草经》味辛，微寒。主中风寒热，心下逆气，惊喘，口干，苦焦，不能息，腹中坚痛，除邪鬼，产乳，金创。木防己方中，石膏用于喘满，不能息。

思考：此人肝右叶肿物，同时贲门癌，此心下坚，肯定与肿物有关，此是水，癥瘕？我倾向于不能按照临床检查来辨证，而应依据中医理论，方证理论。疗效取得得益于中西医结合，但症状改善还是出于中医的疗效。