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万全为明代著名医学家，三世业医，对小儿五脏的生理病理特点以及五脏疾病的治疗形成了自己独特的认识，使五脏证治理论趋于完善。他重视对脾胃的调理，更补充了小儿情志病，对当今儿科疾病理论和临床实践的发展有重要意义。［摘要］万全是明代著名医家，《万密斋医学全书》中附有则医案。从万全医籍所附医案探讨其小儿五脏观，得出以下四点结论。①以五脏有余不足释小儿生理，提出“三有余、四不足”之说，即肝常有余、心常有余、阳常有余，脾常不足、肺常不足、肾常不足、阴常不足。②以调理脾胃作为治疗重点，主张脾与胃异同论，提倡节饮食，适寒温，遵“中和”之道。③小儿疾病以五脏为纲，从肝、心、脾、肺、肾五个生理系统，进行分证论治。④小儿亦有五脏情志病，怒、喜、思、悲、恐等情志活动与五脏密不可分，需顺欲治疗。万全（—年），字全仁，号密斋，谱名事全，湖北罗田大河岸镇人，明代著名医学家，三世业医，祖父杏坡（一作城），父菊轩，皆以医名，尤精于儿科，时有“万氏小儿科”之称。密斋聪颖勤奋，又禀承家学，后因不得志于八股，弃而就青囊之业，医术精湛，活人无数，“噪闻于隆万年间”。万全勤求古训，博采众方，有着深厚的医学理论基础和丰富的临床实践经验。他将前贤经验、家传密旨与自身学术观点融为一体，撰写了百余卷医学著作。《中国中医古籍总目》载录万全相关著作共计23条，传世著作共计11种，这些著作记载了万全的诸多医案。笔者在《〈万密斋医学全书〉附案考》一文中已详细记录了医籍附案的纳入条件以及医案的数量。万全11种著作中共载医案则，其中由万全所作医案为则，去除重复，万全医案共计则。在万全医著所附的则医案中，儿科医案占据总量的53.3%。其中大部分医案有发病、诊疗过程及治疗结果的详细介绍，是万全临床经验的总结。医案中所体现的万全在儿科方面的学术经验，值得探讨。从这些医案可以看出，万全在诊治疾病过程中，辨证准确，组方严谨，遣方用药，颇有见地。现结合万全医案，探讨其小儿五脏观。

1以五脏有余不足释小儿生理

《灵枢·逆顺肥瘦》云：“婴儿者，其肉脆，血少气弱。”《诸病源候论·小儿杂病诸候》指出：“小儿脏腑之气软弱，易虚易实。”《小儿药证直诀》也提出，小儿生理上“五脏六腑，成而未全……全而未壮，病理上“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”（《小儿药证直诀》原序）。万全在总结前人经验并结合自身临床实践基础上，提出“三有余、四不足”之说，即肝常有余、心常有余、阳常有余，脾常不足、肺常不足、肾常不足、阴常不足，进一步完善了小儿的生理病理特征。此论发前贤之未明，启后学之谬论，对小儿五脏生理病理特点进行了总结归纳。万全提出的“有余、不足”，是以小儿生理特点来立论的。如“肝常有余，脾常不足”指小儿生长发育迅速，同时脾主运化功能尚未健全。《育婴家秘·五脏证治总论》云：“儿之初生曰芽儿者，谓如草木之芽，受气初生，其气方盛……故曰肝有余也”，“脾常不足者，脾司土气。儿之初生，所饮食者乳尔，水谷未入，脾未用事，其气尚弱，故曰不足”。《幼科发挥·五脏虚实补泻之法》亦云：“肝常有余，脾常不足者……儿之初生，如木方萌，乃少阳生长之气，以渐而壮，故有余也。肠胃脆薄，谷气未充，此脾所以不足也。”根据这种生理特点，万全进一步论述了小儿的病理特征及治疗方法。《广嗣纪要》记有一案：蕲水县庠生徐淑道一子病惊风，先请张医治之不效。时病七月，发搐无时，气急痰鸣，病势危困。万全按治惊之法，先降其痰，次止其搐，后补其虚，一言以蔽之，惟治其火而已。乃用河间凉膈散（连翘一钱，黄芩二分五厘，薄荷叶三分，栀子三分，大黄、甘草、芒硝各五分）煎成汤，入青礞石末，调服之，痰下喘止。随用泻青丸（羌活、防风、当归身、川芎、栀子、龙胆草、大黄等分）、导赤散（甘草、木通、生地黄、淡竹叶），搐止。余热未除，用四君子汤（人参、白术、茯苓、甘草各等份）加炒干姜，一服而身凉。此案除热不用黄芩、黄连、栀子，而用人参、白术、炒干姜，皆因小儿肝常有余，脾常不足。肝主风，在体合筋，肝病则筋急，搐搦气逆，皆属于肝。肝气有余宜泻，故用泻青丸以泻之。一脏太过则乘其所胜，而侮其所不胜，故肝木旺则乘其脾土，侮其肺金。脾、肺不足，需以四君补之，故用人参、茯苓补肺，甘草、白术补脾。正如万全所说，肝胆之火乃龙雷之火，水不能制，寒不能胜，须用辛甘之药，从其性而伏之，曰：甘能泻火也。故治余热，以炒干姜之辛热，合人参、甘草以伏其火而后身凉矣。除上述医案外，其他医案中也体现了“不足有余论”。如《广嗣纪要》黄州府张二守公子得风疾，后因伤食而脾虚，脾虚不能养肺，遂上气喘急，此为脾虚、肺虚案。胡三溪女哮病一案当属肾不足之肾喘案，以六味地黄丸（熟地黄八两，山萸肉、山药各四两，茯苓、牡丹皮、泽泻各三两）治之，不复发矣，此属肾不足案。英山知县吴前洲子病惊风案属心、肝有余，以导赤散合泻青丸治之而搐止。由此可见万全不仅在前人基础上创立了“三有余、四不足”论，且能灵活运用。此说从生理立论，对于临床掌握虚实辨证的纲领十分重要。对于五脏来说，病理上心、肝二脏以实热证居多，多用清热化痰、镇静安神以解之，肺、脾、肾三脏常因不足而感邪发病，故有余不足论对当今儿科疾病理论和临床实践的发展有重要意义。

2以调理脾胃作为治疗重点

脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃功能正常，方能运化水谷精微以灌四傍。《幼科发挥·原病论》云：“胃者主纳受，脾者主运化，脾胃壮实，四肢安宁，脾胃虚弱，百病蜂起。故调理脾胃者，医中之王道也。”万全在五脏分证论中，特撰“调理脾胃”一节，强调脾胃为后天之本，故需调理使其健旺。而小儿脾常不足，不可不调理也，若脾胃无伤，则根本常固。《育婴家秘》卷三亦撰“调理脾胃”，指出若饮食无节，寒暑不适，则脾胃虚弱，百病生矣。况小儿脾胃功能尚不健全，且年幼无知，口腹是贪，再加上父母娇爱，纵其所欲，故脾胃之病较成人多，需着重调理。万全还主张脾与胃异同论。《育婴家秘·脾脏证治》与《幼科发挥·调理脾胃》中均提到，胃主受纳，脾主运化，脾喜温而恶寒，胃喜清凉而恶热，用药时偏寒则伤脾，偏热则伤胃，故制方需四气俱备，五味相济；又饱伤胃，饥伤脾，故调理脾胃宜节饮食，适寒温，遵“中和”之道。少食而易饱者，属胃不能受，脾不能消，可益胃阳、补脾阴，宜钱氏异功散（人参、白术、茯苓、陈皮、苍术、香附、川芎、神曲等分，炙甘草减半）合小建中汤（桂心、炙甘草各一钱半，白芍三钱、生姜一钱，大枣一枚，饴糖半合）；多食而易饥者属脾胃邪热，可泻脾胃之火，宜三黄枳术丸（黄芩二两，大黄、神曲、黄连、白术、橘皮各一两、枳实半两）。《广嗣纪要》记一案：朱云阁公子脾胃虚弱，食多则伤，食少则困，形瘦而黑，一向为韩医调治，伤食服保和丸，困倦服参苓白术丸，时消时补，未有宁日，精神憔悴，将成疳病。后闻万全精于儿科，请治之。万全认为此病当攻补兼施，不可偏补偏攻，遂以养脾肥儿丸（人参三钱，白术五钱，橘红五钱，茯苓四钱，甘草二钱，青皮三钱，缩砂仁二钱五分，木香二钱五分，山药五钱，莲子肉五钱，使君子三钱，山楂三钱，神曲三钱）治之，良效。小儿脾胃本自娇嫩，易于伤积。若专补脾胃则饮食难化，专消导则易耗中气。故用四君、山药、莲肉等补气健脾，用山楂、神曲、麦芽等消食，用木香、砂仁、枳实等行气，补中有消，则病自愈。万全遵中和之道，以三分消导、七分补养的肥儿丸治疗脾胃素虚兼伤食之证，将补泻二法集于一方，以保中和之气。另一案中，万全治一小儿昏睡不乳，视其有二乳母，皆年少气壮者，乳必多，嘱损之，令饥一日自愈。小儿饮食不能自调，其父母唯恐儿饥，必至饱方足。今富贵之儿，脾胃之病，多伤饮食。伤之轻者，损谷自愈，若重者，则消导之，若伤之甚，则推去之。万全反对滥服药物，他认为医药多为小儿保命之剂，无病之时，不可服药，若需服药，当以和平为贵，偏热偏寒之剂不可多服，有毒之药皆宜远之，四气相合，五味相济。调脾胃，节饮食，适寒温，则邪无所起，病无所生。

3小儿疾病从五脏分证论治

五脏分证论以五脏为纲，分为肝、心、脾、肺、肾五个生理系统，论述所生疾病以及治疗。《小儿药证直诀》中即有五脏分证的内容，万全受钱乙影响颇深，并在其基础上逐步完善此理论。《育婴家秘·幼科发微赋》云：“五脏各证，一言可参，肝主风而叫哭顿闷，心主热而惊悸呵欠，肺主气而喘嗽善嚏，脾主困而吐泻喜眠，惟肾本虚，为命所关。肝常有余兮，实则生风，脾常不足兮，虚则成疳。”《幼科发挥·五脏虚实补泻之法》亦云：“如面色?白，声音微小，此心肺不足也。乳食减少，吐痢频并，此肠胃不足也。颅解项软，手足痿弱，此肝肾不足也……各宜随五脏之虚实，按方治之。”条目清晰，提纲挈领，便于后世学习实践。肝者厥阴风木，主生风。实则目直视，大叫哭，项急顿闷，以泻青丸、当归龙荟丸泻之；虚则咬牙呵欠，以地黄丸补之。肝所生病包括急、慢惊风及其类证，急惊病在心肝，属阳，当泻而损之；慢惊病在脾，属阴，当补而益之。在英山县大尹吴公之子发搐案中，万全视其外候，三关青气，两颊赤色，目常直视，指如捻物，曰：此病得之外感，未予发散，热入于里，肝有热则目直视，得心热则发搐，若两颊赤而目直视，必作惊风。故用泻青丸以泻肝之余，以导赤散泻心之火，一服而搐止。对于肝病，万全有独到的观点，钱氏认为肝气有余，故有泻青丸而无补者，而万全在《育婴家秘·肝脏证治》中提出，实则泻，虚则补，寒则温，若肝无病不可泻以伐生气，亦不可补以助长。心者君主之官，神明出焉，小儿初生，神怯而易生惊。心主惊，实则叫哭，发热，饮水而搐，虚则困卧，悸动不安。又因诸痛痒疮疡，皆属心火，故诸疮、丹瘤、斑疹、虫疥等病，亦属于心。若心热病生于内，实则导赤散、泻心汤（黄连一两），虚则二安神丸，即东垣安神丸（甘草五分、黄连六钱、当归二钱五分、生地黄一钱五分）、钱氏安神丸（麦冬、马牙硝、茯苓、寒水石、山药、甘草各半两，朱砂一两，龙脑二分半）；病生于外，如口舌生疮，洗心散（大黄、甘草、当归、赤芍、麻黄、荆芥穗各六分，白术五分，薄荷叶五分）主之；心气虚易惊者，治以琥珀抱龙丸（琥珀、天竺黄、白檀香、人参、茯苓各一两五钱，甘草三两，枳壳、枳实各一两，朱砂五两，山药一斤，胆南星一两，金箔一百个）。《幼科发挥》记一案，一儿口舌生疮，诸医用芩连知柏类服之、搽之，皆不效。万全认为此病属心热生于外者，苦入心反助其热，遂作洗心散，一服即效。脾主困，实则日晡身热饮水，泻黄散（藿香七钱，栀子一两，石膏半两，甘草三两，防风四两）、三黄丸（黄连、黄芩、大黄各等分）主之；虚则吐泻生风，治以益黄散（陈皮一两，青皮、诃子肉、甘草各五钱，丁香二钱）、异功散、小建中汤、调元汤（黄芪一钱，人参五分，甘草二分半，白芍五分）、肥儿丸。脾所生病包括肿、胀、腹痛、积痛、吐泻、呕吐、泄泻、痢疾、疟、疳、疸等，是五脏之中所生疾病最多者，故万全尤其重视调理脾胃。万全治一小儿病泻，此儿脾胃素弱，理中丸服之不效。万全认为此属慢惊风，脾胃本虚，泻则益弱，昏睡不乳为虚损之极，作调元汤倍用人参，半月而愈。肺为娇脏，主气司呼吸，又因诸气膹郁，皆属于肺，故肺所生疾病包括咳嗽、哮喘等。肺主喘，实则闷乱，喘促，好饮水，以泻白散（桑白皮、地骨皮等分，炙甘草减半，粳米）、葶苈丸（甜葶苈、黑牵牛、汉防己、杏仁）泻之；虚则哽气，长出气，以阿胶散（人参、茯苓、生地黄、天冬、五味子各五分，阿胶、白及各一钱）、生脉散（人参、麦冬、五味子各等分）、甘桔汤（桔梗、当归、瓜蒌仁、汉防己、桑白皮、川贝母、杏仁、甘草、薏苡仁、百合、黄芪、玄参等分）补之。《幼科发挥》中记一案，黄州府省祭许成仁之子病咯血，他医用茆根汤（天冬、麦冬、知母、川贝母、桔梗、生甘草、陈皮、枳壳、阿胶、黄芩、紫苏叶、茆根汁）治之，不效。万全曰：此病非肺中有火，乃属肺虚嗽血。故用阿胶珠、天冬、麦冬、桑白皮、桔梗、甘草、苏叶、乌梅、柿霜（小阿胶散合生脉散加减）治之，五日愈。肾为先天之本，诸虚不足，胎禀怯弱者，皆肾之本脏病也。肾主骨，肾虚则骨髓不满，成五软之病。齿为骨之余，骨不余则齿迟。发稀不黑、耳聋耳鸣、走马疳等，亦属肾疾。因肾主虚无实，故地黄丸主之。在《幼科发挥·肾脏主病》中，万全还提出“唯疮疹肾实则黑陷”的说法，非钱氏之语，是记录者的误解，钱氏以百祥丸、牛李膏治黑陷，目的是泻肾中之邪，非肾中之真阴。此外，万全在《育婴家秘·五脏证治总论》中还提到了五脏久病的不治之候。肝病，或目视物不转睛，或目合不开、目开不合，或哭无泪、不哭泪自出等，为肝绝，不治；心病，或舌出不收，或暴哑不语，或神昏溃乱，或斑疹变黑等，为心绝，不治；脾病，或大肉消削，肚大青筋，或口噤不开，或唇开口张，或遍身虚肿，或吐泻不止等为脾绝，不治；肺病，或咳嗽、喘息连绵，或咯血不止，或鼻孔张开而喘等，为肺绝，不治；肾病，或骨萎卧不能起，或二便遗失等，为肾败，不治。万全认为肝经主病当疏肝补脾、心经主病当清心安神、脾经主病当健脾和胃、肺经主病当宣发肃降、肾经主病当滋肝补肾。值得一提的是，万全虽强调五脏分证，但并不主张割裂五脏之间的联系，在《幼科发挥》中，他不仅对五脏主病论述详尽，还十分重视脏腑之间的生理联系和病理影响，在论述每脏主病之后，又专论此脏“兼证”。凡五脏本身所主疾病为五脏主病，而一脏之病传别脏者为兼证。小儿脏腑娇嫩，易虚易实，虚则补之，实则泻之，视标本缓急而治，药必对证，中病即止，切不可滥用药物，以伤正气。

4小儿亦有五脏情志病

脏腑精气对外界刺激的应答产生了不同的情志活动。《素问·阴阳应象大论》云：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐。”怒、喜、思、悲、恐等情志活动与五脏密不可分。中医向来重视情志因素对疾病的影响，但对于小儿情志病却甚少提及。万全在《幼科发挥》一书中，非常重视情志因素对小儿的影响，并提出此属“小儿相思病”范畴，应顺欲治疗。古称儿科为“哑科”，因小儿语言不流利，无法清楚表达自己的意愿，但其也有怒、喜、思、悲、恐的情志变化，若不及时调节，亦可致病。为医者应细心观察小儿心理变化，调理相应脏腑，因势利导，顺欲而治。万全在《幼科发挥》中提出：“儿性执拗，凡平日亲爱之人，玩弄之物，不可矢也。矢则心思，思则伤脾，昏睡不食；求人不得则怒，怒则伤肝，啼哭不止……未见之物，不可使之见，见则惊，惊则伤心……迫近则恐，恐则伤肾。”万全在《广嗣纪要》及《幼科发挥》二书中，用多个医案来说明小儿情志变化，并称之为“小儿相思病”。如《广嗣纪要》中胡三溪子忽大哭不止案。时七夕节三溪设酒，其儿大哭不止，万全再三视之，曰：“无病。小儿无病大哭，必心中有所欲而不能言，谓之拗哭。遂问此儿所喜弄者为何物，乳母曰马鞭子。即命人取之，儿持之大笑击人，不复哭矣。”《幼科发挥》亦有以“喜”治神倦案。汪元津幼子伤食病疟发搐，万全以泻肝补脾之法治疗，后此儿喜睡，二目不能开。万全认为喜睡非脾困，乃神昏欠惺惺，目属肝，胞属脾，目合不开乃神倦。遂令家中平日与其嬉戏者以小鼓小钹之物，在床前唱歌跳舞以娱之，半日，目开而平复。另有惊恐伤肾一案，胡凤崖子痘疮后伤食疳，童一册治之。后生一病，夜梦寐，抱其乳母呼怕，如人捕之状。万全问其原因，知此儿性不吃药，一册喂药之时以针火恐吓之，后得此疾，遂用补脾安神之法调理半年而安。恐伤肾，此儿因脾胃虚弱不能生肺，致肾无所化，亦虚，肾虚则神志不宁以生惊恐。小儿五脏对应五志，若某一情志过极，必损伤相应脏腑，某一脏腑出现病变，亦可影响相应的情志，故需将五脏疾病与小儿情志病结合起来进行治疗。又因小儿口不能言，其有所思所惧时常以啼哭来表达，治疗时辨清缘由，因势利导，而今之为父母者，以儿所畏者止之；为医者以汤药、针灸迫之，多令儿生病。“是病皆从五脏生”，五脏平和则病不生。若寒暑违和、饮食失节，则风伤肝、暑伤心、寒伤肺、湿伤肾、饮食伤脾，而病生矣。万全在前人基础上，对小儿五脏的生理病理特点以及五脏疾病的治疗进行发挥，形成了自己独特的认识，使五脏证治理论趋于完善。“三有余、四不足”之说，从小儿生理立论，并进一步阐释病理特征。五脏分证论治的方法，为后世提供了治疗经验。万全对调理脾胃的重视，使后人在治疗脾胃病方面得到启发，更补充了前人所忽略的小儿情志病。万全不仅擅长儿科疾病的诊治，在妇科、养生等方面的经验也值得后人推崇。他内外兼治，审虚实于微妙之间，辨寒热于毫厘之处，立起沉疴，其书可称活人之指南，其药可作寿世之良方。编者按：该文刊载于《山东中医药大学学报》年第1期责任编辑：胡春雨

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