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三、湿毒下注证的证治
蚀于肛者,雄黄熏之。(第三12)
本条论湿毒下注证的证治。辨湿毒下注证常见证候有肛门瘙痒或溃疡,不热不红,或轻微发红,口不渴,舌淡,苔薄,脉沉。其审证要点是肛门瘙痒或溃疡,不热不红,其证机是湿毒下注,腐蚀肛门,毒邪攻冲;其治以雄黄熏方,解毒燥湿,杀虫蠲邪。根据雄黄熏方配伍关系及其作用特点而决定本方还可以治疗皮肤诸疮或疥癬者;少量内服主惊,痫,疟,痰核证者;少量内服主诸虫腹痛者;肛门有诸虫证者。
《金匮要略论注》:“蚀于肛,则不独随经而上侵咽,湿热甚而廉烂于下矣,故以雄黄熏之,雄黄之杀虫去风解毒更力也。”
解毒燥湿,杀虫蠲邪。
雄黄熏方
雄黄二两(6g)(用量引自)
《经方辨治疑难杂病技巧》上味,为,筒瓦二枚合之,烧,向肛之。痰疾,善主皮肤诸疾湿毒。故日本方解毒燥湿,杀,诸
方中雄黄解毒疗疮,澡湿止痒,杀虫驱
《金匮发微》:“雄黄末熏肛蚀,亦以雄黄功用去毒而兼能杀虫也。”
本方具有解毒燥湿、杀虫蠲邪功效,主治湿毒下注证,可以治疗皮肤瘙痒、霉菌性阴道炎、滴虫性阴道炎、细菌性
痢疾、结肠炎、白塞氏综合症、孕妇阴痒,以及多种皮肤诸疾而具有上述证机者。
雄黄熏方具有抑制皮肤真菌作用,杀菌作用,抗血吸虫病及疟原虫作用等。
四、湿热毒血证的证治
病者脉数,无热,微烦,默默,但欲卧,汗出,初得之三四日,目赤如鸠眼;七八日,目四眦黑;若能食者,脓已成也,赤豆当归散主之。(第三13)
本条论湿热毒血证的证治。辨湿热毒血证常见证候有“病者脉数,无热,微烦,默默,但欲卧,汗出,初得之三四日,目赤如鸠眼;七八日,目四眦黑;若能食者,脓已成也。”其证机是湿热浸淫血分而肆虐神明,灼伤脉络而腐烂经气;其治以赤小豆当归散,清热凉血,利湿解毒。辨“若能食者,脓已成也。以揭邪热盛于外而灼腐经脉经气以为痈脓且轻于里,在里胃气尚和而能降。
本条辨证同时指出,疾病的演变与证候特征,除了机体正气与邪气斗争外,与时间的变化也密切相关,文中以举例的形式论述初得之三四日,目赤如鸿眼:七八日,目四黑。对此只要证视治都作了较为详细描述,至今对临床辨证仍有重要的指导之是湿热浸淫血脉,其治即可用当归赤小豆汤。本条对辨证特点及论治都做了较为详细的描述，至今对临床辩证仍有重要意义。
《医宗金鉴》:“数主疮主热,今外身无热,而内有疮热,疮之热在于阴,故默默但欲卧也;热在于阳,故微烦汗出也,然其病初得之三四日,目赤如鸠眼者,是热蕴于血,故眦络赤也,七八日四眦皆黑者,是热瘀血腐,故眦络黑也。若不能食,其毒尚伏诸里,若已能食,其毒已化成脓也。”
清热凉血,利湿解毒。
赤小豆当归散
赤小豆浸,令芽出,曝干,三升(72g)当归十两(30g)
上二味,杵为散,浆水服方寸匕,日三服。
方中赤小豆清热解毒,散恶血而止血,补血脉而利经气,渗湿而排脓。当归补血活血,使瘀血得去,新血得生,与赤小豆相用,清热凉血,和血止血,解毒排脓。浆水清泻邪热,畅达经气。诸药相用,共奏清热凉血,利湿解毒。
随证加减用药:若湿毒明显者,加苦参、黄柏;若血热明显者,加生地、玄参,等。古今方论浆水味酸,解热疗烦,入血为辅使也。《金匮要略直解》:“当归主恶疮疡。赤小豆主排痈肿。浆水能调理脏腑,三味为治痈脓已成之剂。”
本方具有清热凉血、利湿解毒功效,主治湿热毒血证,可以治疗白塞氏综合症、女子前阴溃疡、男子阴茎溃烂、渗液性皮肤病、尖锐湿疣、痔疮下血等病证而见上述证机者
第三节阴阳毒证治
一、毒热阳郁证的证治
阳日毒之为病,面赤斑斑如锦纹,咽喉痛,唾脓血,五日可治,七日不可治,升麻鳖甲汤主之。(第三14)
本条论毒热阳郁证的证治。辨毒热阳郁血证主要证候特征是:“面赤斑斑如锦纹,咽喉痛,唾脓血。”其证机是毒热迫及血中,郁遏阳气,瘀阻经脉,灼腐脉络;其治以升麻鳖甲汤解毒凉血,化瘀通阳。
文中言:“五日可治,七日不可治”暗示病程短者.治疗较易,病程长者.治疗较难。理解五七数字,当是虚数,提示治疗疾
病果能早期治疗,常常会取得预期治疗效果。
《金匮要略心典》:“毒者,那气蕴蓄不解之谓,阳毒非必极热,阴毒非必极寒,邪在阳者,为阳毒,邪在阴者,为阴毒也,而此所谓阴阳者,亦非脏腑气血之谓,但以面赤斑斑如锦纹,咽喉痛,唾脓血,其邪著而在表者,谓之阳,五日邪气尚浅,发之犹易,故可治,七日邪气已深,发之则难,故不可治。
解毒凉血,化瘀通阳。
升麻鳖甲汤
升麻二两(6g)当归一两(3g)蜀椒炒,去汗,一两(3g)甘草二两(6g)雄黄研,半两(1.5g)鳖甲炙,手指大一枚(10g)
上六味,以水四升,煮取一升。顿服之。老小再服,取汗。用药要点]方中升麻清热凉血,化瘀解毒,透达郁阳,善解毒热血证。鳖甲入血能清热,入络而散结,并能软坚除肿痛,与升麻相用,凉血解毒,软坚化瘀,通阳散结。当归养血活血,与升麻相用,化瘀而解血中热毒。蜀椒解郁结,通阳气,使热毒因阳通而散,并制升麻、鳖甲寒凉太过而凝结。雄黄有毒,以毒攻毒而解毒,与升麻、当归相用,以解血中毒热。甘草清热泻火而解百毒与升麻相用,倍增清解血中毒热,并能解雄黄之毒,更能调和诸药。请药相伍,解血中热毒,清血中之热,化血中之瘀,通达阳气,以愈毒热阳郁血证。
《金匮发微》:“升麻近入多以为升提之品,在本经则主解百毒。甘草亦解毒,则此二味,实为二证主要,鳖甲善攻。当归和血,此与痛毒用炙甲片同一以破其血热,一以其死血也
《金匮要略心典》:“其蜀椒、雄黄二物,阳毒用之者,以阳从阳,欲其速散也。”
本方具有解毒凉血、化瘀通阳功效,主治热毒阳郁证,可以治疗毒血症、败血症、红斑性狼疮、再生障得性贫血
血小板减少性紫癜以及白血病、慢性荨麻疹等病证而见上述证机者
升麻鳖甲汤具有抗炎作用,镇痛作用,解热作用,能促进红细胞及血红蛋白的恢复,增强机体免疫机能的作用等。
热毒血证的证治
阴毒之为病,面目青,身痛如被杖,咽喉痛五日可治,七日不可治,升麻鳖甲汤去雄黄蜀椒主之。第三15)
本条论热毒血证的证治。辨热毒血证主要证候特征是“面目青,身痛如被杖,咽喉痛。”其常见证候有面目赤或青或肿,遍身疼痛而青紫,甚则疼痛剧烈,咽喉疼痛明显,舌红,脉数。其证机是热毒迫及血中,毒热与血相互搏结,气血壅滞,营卫滞涩;其治以升麻鳖甲去雄黄蜀椒汤,解毒清热,凉血化瘀。
又,仲景论“阳毒”“明毒”之阴阳二字,既不是代表阴证、阳证,也不是代表热证、寒证,而是在特定的语言环境中有指。“阳毒”当指毒热阳郁血证有阳郁证,治疗之际必须兼以通阳,故称阳毒,暗示在治疗时通阳有利于达到辅佐清热解毒凉血药物更好地发挥治疗作用;“阴毒”当指毒热血证而不兼阳郁,若误用通阳药物辅佐清热解毒凉血药物治疗,不仅不能达到治疗,反而还会更助邪热面炽盛伤阴血,变生危重病证。仲景有鉴于此,特以“阳毒”“阴毒”命名,以醒目告诚论治一定要切中病证,不得有丝毫差错。
《金匮要略心典》:“面目青,身痛如被杖,咽喉痛,不唾脓血,其邪隐而在表之里者,谓之阴耳,其蜀椒雄黄二物,阴毒去之者,恐阴邪不可劫,而阴气反受损也。”
解毒清热,凉血化瘀。
升麻鳖甲去雄黄蜀椒汤
升麻二两(6g)当归一两(3g)甘草二两(6g)鳖甲
炙,手指大一枚(10g)
上四味,以水四升,煮取一升。顿服之。老小再服,取汗。
方中升麻清热解毒,凉血散瘀。鳖甲软坚散结,化瘀和阴,与升麻相用,倍增凉血散瘀解毒。当归补血和阴,活血化瘀,与升麻相用,以增化擦解毒。甘草泻火解毒,清热泻邪,并调和诸药。诸药相伍,以达解毒清热,凉血化瘀之效。
第四节疮痈证治、
疮痈证的基本脉证
诸浮数脉,应当发热,而反洒淅恶寒,若有痛处,当发其痈。(第十八1)
本条论疮痈证的基本脉证。其基本脉证是:“诸浮脉数,应当发热,而反洒淅恶寒,若有痛处,当发其痈。”辨阳痈证的审证要点是红肿热痛,尤其是痛有定处,即“若有痛处”,其证机是邪热与营卫气血相互搏结而壅滞不通,气血肌肤为邪热所壅腐;其洽当清热散结,消肿除痈。
本条辨证同时还暗示辨阳痈证有类似太阳病证如发热,酒渐恶寒,对此一定要注意鉴别诊断,不可误用发汗法。误用发汗的方法,则易损伤营卫之气。但是,在治疗阳痈证时,用清热散结,消肿除痈的同时,可适当酌加发汗药,会明显提高治疗效果,于此定要全面认识与理解,方可达到预期治疗目的。
《金匮发微》:“盖痈之所由成,血络闭于寒湿而营气不通,营郁生热,脉乃浮数,血以凝涩而内停,则阳气不能独行于表分,此所以当发热而反洒淅恶寒也,遇此脉证,虽形似伤寒而实为痈疽。三数日后,瘀血郁蒸化热,始知痛处,此与将溃之冻瘃,正复相似,无论在何部位,皆当以药发之。”
二、疮痛成脓证的审证要点
师曰:诸痈肿,欲知有脓无脓,以手掩肿上热者为有脓,不热者为无脓。(第十八2)
本条论疮痈成脓证的审证要点。其审证要点是:“诸痈肿,欲知有脓无脓,以手掩肿上,热者为有脓,不热者为无脓。”其证机是热与气血肌肤相结而壅阻,热盛则肉腐,肉腐则为脓;其治当清热透脓,消肿溃痈
《金匮要略直解》:“灵枢经曰:营卫稽留于经脉之中,则血涩而不行、不行则卫气从之而不通,壅遏而不得行,故热。大热不止,热胜则肉腐,腐则为脓,故知热聚者则作脓,热未聚者但肿,而未作脓也,皆以手掩知之。”
三大肠寒湿痈证的证治
肠痈之为病,其身甲错,腹皮急,按之濡如肿状,腹无积聚,身无热,脉数,此为肠内有病脓,薏苡附子败酱散主之。(第十入3)
本条论大肠寒湿痈证的证治。文中重点论述大肠寒湿痈证的证候特征:“其身甲镨,腹皮急,按之濡,如肿状,腹无积聚,身无热,脉数,此为肠内有痈脓。”其审证要点是身无热舌淡,苔薄白。其证机是寒湿浸淫大肠,脉络阻滞而痈腐,气机壅滯而不通;其治以薏苡附子败酱散,温阳通经,化瘀消肿。
本条辨证精神有三,一论大肠寒湿痈证,因其寒湿壅滞气血而不达,则有身体肌肤甲错即肌肤不荣;二论大肠寒湿证,以手按之似有物而实则无燥屎之物;三论大肠寒湿痈证,其脉非迟而数,数则无力也。以此而辨,庶无差错。辨腹皮急,按之濡如肿状,腹无积。”是指腹皮虽拘急紧迫,但按压腹部且湍软但似有肿胀物一样。其证枧是大肠寒湿痈
证,因其为寒湿与血气相结,浸淫皮肤则少腹狗急紧迫不舒。但其不同于寒湿与肠中糟粕相结而有形,因此曰:“腹无积聚。故其腹部按之濡软但又似有肿胀物一样,而以手按之似有物而实则无燥屎之物。
《金匮要略心典》:“甲错,肌皮于起,如鳞甲之交错;由营滞于中,故血燥于外。腹皮急,按之溺,气虽外鼓,而病不在皮间也。”
温阳通经,化瘀消肿。
薏苡附子贩酱散
薏苡仁十分(30g)附子二分(6g)败酱五分(5g)
上三味,杵为散,取方寸匕,以水二升,煎减半,顿服,小便当下。
方中薏苡仁消肿毒,利血气,涤湿邪,排痈脓,理气机,使湿毒从下而去,为疗肠痈之要药。附子温通阳气,辛热散寒破滞,与意仁相用,以除塞湿凝结之邪,并通达经气。败酱草排脓破血,除痈脓,祛瘀止痛,为解大肠痈毒之要药,与意苡仁相用,祛湿以排脓;与附子相用,通阳散寒,除湿而不寒凝。又蒙苡仁、败酱草性微寒,附子大辛大热,寒热相用,微寒不胜大热,故用意苡仁、败酱草旨在祛湿排脓,更佐制附子温热而不伤阴血,附子与其相伍,通阳消肿排脓,共疗大肠寒湿痈证。
随证加减用药:若舌淡口不渴者,加桂枝、干姜;若腹胀者,加按擦、木香;若腹中结块者,加穿山甲、牡载:若疼痛明显者,加郁金、元胡;若恶寒明显者,加细辛、乌药,等。
《金匮要略心典》:“薏苡破毒肿,利肠胃为君。败酱一名苦菜治暴热、火疮,排脓,破血为佐。附子则假其辛热,以行郁滞之气尔。
《金匮要略方论本义》:“薏仁下气,则能泄脓。附子微用,意在直走肠中屈曲之处可达。加败酱之咸寒以清积热,服以小便下为
度也,小便者,气化也,气通则痈脓结者可开,滞者可行,而大便必泄污秽脓血,肠痈可已矣。
本方具有温阳通经、化瘀消肿作用,主治寒湿肠痈证,可以治疗慢性阑尾炎、慢性盆腔炎、真菌性肠炎、慢性前列腺炎、输卵管积液、肠麻痹、肺脓肿等病证而见上述证机者。
四、大肠热瘀痈证的证治
肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒,其脉沉紧者,脓未成,可下之,当有血;脉洪数者,脓已成,不可下也;大黄牡丹汤主之。(第十入4)
本条论大肠热瘀痈证的证治。辨大肠热瘀痴证的典型证候有右少腹疼痛而拒按,或反跳痛,痛状如淋痛或刺痛,脘闷,不欲饮食,恶心,不大便,小便黄赤,时时发热,汗自出,恶寒,舌红,苔黄,脉数。其审证要点是右少腹疼痛而拒按,即“少腹肿痞,按之即痛如淋。”其证机是邪热与血搏结,并灼腐肌肉而为痈;其治以大黄牡丹汤。
本条辨证又指出,“脓未成”者,以揭其证机是大肠之邪热与血相结而为瘀为痴且末灼腐成脓,用大黄牡丹汤常常收到预期治疗效果。若“脓已成,”其证机是邪热灼腐气血,肉腐而为痈脓,则仲景言不当用大黄牡丹汤,而结合当今临床实际。其治不能单用大黄牡丹汤泻下,而当适当地选用化脓排脓,解毒泻热之类药物,效果更加理想。文中揭示,毒热内结,与血瘀相结而内伏,血赛毒热相搏而为痈,在痈尚未成脓之时,时当急急治疗,不可延误病情而为脓,亦即见微知著,防微杜渐之义也。
辨大肠热瘀痈证,其发热,恶寒,汗出额似太阳病,对此应注意鉴别诊断,以免辨证失误。
《金匮要略直解》:“肿则形于外,痞则著于内,少
腹既已痞肿,则肠痈已成,故按之即痛也。……此证痛在大肠,以大肠在下,痈隐少腹,其位浅则有痞肿之形,其跡易见,其按即痛,故用大黄牡丹汤,排其脓血从大便而下也。
泻热凉血,化瘀散痈。
大黄牡丹汤
大黄四两(12g)牡丹一两(3g)桃仁五十个(8.5g)瓜子半升(2g)苦硝三合(8g)
上五味,以水六升,煮取一升,去滓。内芒硝,再煎沸。顿服之。有脓当下,如无脓,当下血。
方中大黄苦寒,清泻肠中热毒郁结,攻肠中瘀腐痈肿,使肠中热毒、热腐、热瘀从大便而去。牡丹皮辛苦寒,辛以撤血中之郁热,苦以泻血中之瘀血,寒以清血中之邪热,与大黄相用,泻热凉血,散瘀消肿,通经止痛。桃仁破血散瘀,下瘀而利于生新,与牡丹皮相用,和畅血脉而破瘀血;与大黄相用,破瘀而洁净腑气。瓜子清利大肠而排脓解毒,散瘀结而下浊物,为治肠痈之要药。芒硝咸寒,泻瘀热之邪,软热瘀之结,散热瘀之搏,与大黄相用,以荡涤肠中之瘀热,并排脓于下。诸药相伍,以奏其功。
随证加减用药:若毒热盛者,加银花、蒲公英;血瘀较著者加丹参、赤芍;气滞明显者,加川棟子、玄参;若疼痛明显者,加川棟子、乳香、没药,等。
张秉成《成方便读》:“故以大黄之苦寒行血。芒硝之成寒软坚,荡涤一切湿热瘀结之毒,推之而下。桃仁入肝破血。瓜子润肺行胰。丹皮清散血分之郁热,以除不尽之余气耳《金匮要略直解》:“大黄、芒硝,用以下实热。血败肉腐则为脓,牡丹、桃仁,用以下脓血。瓜子味甘寒,《神农本草经》不载主治,考之雷公曰:血泛经过,饮调瓜子,则瓜子亦肠中血分药也,故《别录》主溃脓血,为脾胃肠中内壅要药,想亦本诸此方。”
本方具有泻热凉血、化瘀散痫功效,主治热瘀肠
痈证,可以治疗消化系统之急性阑尾炎或合并局限性腹膜炎、阑尾陈肿或结石、多发性结肠憩室症、溃疡性结肠炎、肝脓胂、急性胆囊炎、粘连性肠梗阻、细菌性痢疾等;泌尿、生殖系统之输精管结扎后感染、盆腔脓肿、急、慢性盆腔炎、阴道炎、子宫颈糜烂、慢性前列腺炎、肾周围脓肿、膀胱炎等;以及肺脓疡、脑血栓形成、过敏性头皮脉管炎、结膜炎等病证而见上述证机者。
大黄牡丹汤具有增强肠蠕动的作用,改善肠管及阑尾血运,改善组织营养,促进炎症消退,增强机体免疫机能,抗缺氧作用,抗炎作用,抗病原微生物的作用等。
五、伤科证及亡血证的基本脉证与鉴别
问曰:寸口脉浮微而涩,法当亡血,若汗出。设不汗者云何?答曰:若身有疮,被刀斧所伤,亡血故也。(第十八5)
本条辨证精神有二。其一,论伤科证的基本脉证。其基本脉证是:“寸口脉浮微而涩,法当亡血,……若身有疮,被刀斧所伤。”其证机是刀斧等损伤肌肤营卫筋脉,气血壅滞瘀阻或外溢;其治当消肿散瘀或止血。
其二,论亡血证即出血证的基本脉证。其基本脉证是:“寸口脉浮微而涩,法当亡血,若汗出。”其证机是血溢脉外而欲亡,阳气随血出因之而虚,津不得阳气固摄而为汗出;其治当止血温阳固摄。临床中,伤科证与亡血证均有:“寸口脉浮微涩,法当亡血，但其不同是,伤科证者,则有刀斧所伤;而亡血者,则多有汗出,参合有否外伤,以此别之。
《金匮发微》:“人之一身,皮毛之内,尽含水分水分所以能化气外泄者,全恃周身之血热,血热之盈亏不可知,以寸口脉为之验。脉微而涩,是为阴虚,阴虚之人,或吐血,或盗汗,是为虚劳本证。今见此极虚之脉,既不吐血,又无盗汗,病既
不是虚劳,则其人必有夙疾,或身有疮疡,而脓血之去者过多或向受刀创,而鲜血之流溢者加剧,虽境过情迁,而荣气既衰,断不能复充脉道,盖脉之虚,正不系乎新病也。”
一、伤科、疡科、妇科血瘀气都证的证治
病金疮,王不留行散主之。(第十八6)
本条论伤科、疡科、妇科血瘀气郁证的证治。文中言“病金疮”,仅仅揭示病变的原因及主要症状。从仲景所言“病金疮”及方药配伍及其相互作用特点,以揭本条所辨证机有血瘀气郁,其常见证候有局部紫斑或肿块,或机械性损伤肿胀,或局部疼痛而入夜尤甚,或内有瘀血而入夜伴有手足心发烧,或手足冷。其审证要点是局部紫斑或肿块。其证机是瘀血阻滞,血行不畅,经脉郁滞;其治以王不留行散,活血理气,通阳化瘀。
由于本方组成的特殊作用关系而决定本方不仅可治疗伤科,还可治疗疡科,更可治疗妇科,但其证机都是血瘀气郁,若非血瘀气郁病理特征,是不能应用本方的。笔者以本方加减治疗手术后伤口久为愈合,每获良效。本条论“病金疮”,即论伤科病证的证治,其伤科者,由外而伤也,或为金刃所伤,或为它伤,临证只要符合证机,即可用王不留行散治疗。
《金要略心典》:“金疮金刃所伤而成疮者,经脉斩断,营卫沮驰,治之者,必使经脉复行,营卫相贯而后己,王不留行散则行气血,和阴阳之良剂也。
活血理气,通阳消瘀。
王不留行散
王不留行八月八采,十分(30g)蒴细叶七月七采,十分(30g)桑东南根白皮三月三采,十分(30g)甘草十八分(54g)川椒除目及闭口,去汗,三分(9g)黄芩二分(6g)干姜二分(6g)厚朴二分(6g)芍药二分(6g)
上九味,桑根皮以上三味烧灰存性,勿令灰过:各别杵筛,合
治之,为散,服方寸匕。小疮即粉之,大疮但服之,产后亦可服。如风寒,桑根勿取之。前三物皆阴干百日。
方中王不留行苦泄宜通,能走血中,通血脉,活血化療,通达经气,消除肿痛,通畅脉络,善疗血瘀气郁。蒴藿细叶活血化瘀消肿痛,通经理血疗瘀伤,散瘀散结下恶血,善疗产后损伤瘀血,与王不留行相用,倍增理气活血化瘀。桑东南根白皮主伤中脉绝,主金疮伤,与王不留行、蒴细叶相用,并烧灰存性,以行气活血散痰,且散中有止,续接筋脉肌肉以相合,善疗金伤及跌打损伤。黄岑凉血和阴,清郁热止血。干姜温通血脉,使血运行于脉中,与黄芩相用,一动一静,动则瘀血去,静则新血生。芍药通络养血,善去络中之瘀,与王不留行相用,倍增去瘀生新。川椒温运血脉,与干姜相用,以通阳化瘀,瘀由阳通而散。厚朴下气理气,使气行则血行,以治血瘀。甘草益气,与厚朴相用,补气理气,使气得理得补而帅血以行,使血瘀得解,并调和诸药。诸药相伍,共奏活血理气,通阳消瘀功用。
《金匮要略方论本义》:“王不留行为君。专走血分,止血收痛,而且除风散痹,是收而兼行之药,于血分最宜也。佐以蒴藿细叶,与王不留行性共甘平,入血分清火毒,祛恶气。倍用甘草以益胃解毒。芍药、黄芩助清血热,川椒、干姜助行血。厚朴行中带破,惟恐血乃凝滞之物,故不惮周详也。桑根白皮性寒,同王不留行、蒴细叶烧灰存性者,灰能入血分止血也,为金疮血流不止者设也。”
本方具有活血理气、通阳化瘀作用,主治血瘀气郁证,可以治疗肌肉损伤、肌肉疼痛、跌打损伤、助间神经疼痛肋软骨炎、产后胎盘滞留、子宫内膜炎、附件炎、月经不调等病证而见上述证机者。
王不留行散能够促进磷在骨中沉积,减少毛细血管通透性,对兔耳血管有明显的收缩作用等。
二、火毒热证的转归
浸淫疮,从口流向四肢者,可治;从四肢流来入口者,不可治。(第十八7)
详见第一12条
八、心火毒热证的证治
浸淫疮,黄连粉主之。(第十八8)
本条论心火毒热证的证治。辨心火毒热证,其病变部位有各种各样,并非局限在某一方面。其辨常见证候有浸淫疮,或在面部,或在四肢,或在胸腹,或在腰背,或遍及全身,或小儿赤眼,或火热牙痛,或齦肿,或舌肿,或衄证,或痛疡疮肿毒,舌红,苔黄,脉滑或数。其证机是火热毒邪壅滞气血营卫,灼腐肌肤而为疮。在临床中,只要审证是心火毒热证的病理特征,其治以黄连粉,可适当加味用药,以提高治疗效果。可以用黄连粉子来涂
任应秋《金匮要略语译》:“患浸淫疮,湿热重者,
清泻心火,燥湿解毒。
黄连粉黄连十两(30g)(编者注:原方无剂量,此乃编者所加。
上一味,研末为散,和水,内服二两半。亦可外用涂惠处,剂量斟酌用之。(编者注:仲景未言用法;此乃编者所加。)
方中黄连苦寒,入心清泻心经之火热,燥湿热毒邪,使火热毒邪得寒而解,使湿热毒邪得苦而降泄,善解心经火热湿毒外攻之痛疡疮肿毒。随证加减用药若热毒盛者,加栀子、石膏、蒲公英;若发热者,加银花、连翘,等。
《金匮发微》:“黄连苦寒,能清大毒,许半龙治疗毒重用之,往往取效,而其性尤燥。能去湿热,湿热既去,疮中脂
水乃不治蔓延流溢也。
本方具有清泻心火、燥湿解毒功效,主治心火毒热证,可以治疗湿疹、脂溢性皮炎、单纯疹、带状疱疹、毛囊炎、疖、丹毒、神经性皮炎、红斑性狼疮、口腔炎、牙齦炎、中耳炎、结膜炎等病证而见上述证机者。
黄连粉具有抑菌作用,如作用于痢疾杆菌、伤寒杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、白喉轩菌、百日咳扦菌、结核杆菌葡萄球菌、脑膜炎双球菌、肺炎双球菌、溶血性链球菡、幽门螺旋菌等,对钩端螺旋体、阿米巴原虫、滴虫、流感病毒及多种皮肤真菌有抑制作用,并能增强白细胞的吞噬能力,小蘖碱及其一些術生物有抗癌作用)。
胃热痈证的证治
解毒排脓,调理气血
排脓散(第十八9)
枳实十六枚(16g)芍药六分(18g)桔梗二分(6g)
上三味,杵为散.取鸡子黄一枚,以药散与鸡黄相等,揉和令相得,饮和服之,日一服。
胃热痈证:胃痛,或胀而欲呕,呕吐物大多是脓血脓臭物,大便不调,舌红,苔黄,脉滑或弦兼数。
方中枳实苦寒清热,理气调血消痈排脓。芍药泻血中瘀热,祛瘀而生新,与枳实相用,理气又祛瘀,善疗热腐脓生之证。桔梗宣达气机,与枳实、芍药相用,以使胃中痈热秽物从上排出,并解毒利气机。鸡子黄者,顾护胃气而复中气,使枳实、芍药、桔梗攻邪祛邪而不伤中气。诸药相合,共起解毒排脓、调理气血之功用。
随证加减用药:若痈脓盛者,加冬瓜子、败酱草;若呕吐者,加竹茹、黄连;若大便干者,加大黄、芒硝;若啊吐脓血者,加茜草、棕榈,等。
《金匮要略心典》:“枳实,苦寒除热破滞为君,得芍药则通血,得桔梗则利气,而尤赖鸡子黄之甘润,以为排脓化毒之本也。
本方具有解毒排脓调理气血功效,主治胃热痈证,可以治疗糜烂性胃炎、胃溃疡胃脓肿、急性胃炎等病证而见上述证机者。
益气扶正,托痈排脓。
排脓汤(第十八10)
甘草二两(6g)桔梗三两(9g)生姜一两(3g)大枣十枚
上四味,以水三升,煮取一升。温服五合。日再服适应证寒证:呕吐脓血,胃腕胀或满或疼痛,且喜温喜按,舌淡,苔白,脉迟
方中甘草解毒排脓,益气扶正。生姜温胃散寒味辛而散,使痈脓从上而出,并降中浊气下行。桔梗排胃中痈脓,并助甘草解毒,以冀脓从上出。大枣益气,与生姜相用,补益中气而散寒,使痈脓去而正气复。甘草、大枣又调和诸药。诸药相伍,以全其功。
随证加减用药:若呕吐者,加陈皮、半夏;若脘腹疼痛者,加白芍、乳香;若气血虚者,加黄芪、当归,等。
本方具有益气扶正、托痈排痈功效,主治胃寒痛证,可以治疗廉烂性胃炎、胃脓肿、胃惯疡、急性胃炎、食道炎等病证而见上述证机者。
排脓汤具有抗菌作用,消炎作用等。
卷九中山风历节血痹虚劳病脉证并治
概说
中风,有中经络皮肤和中脏腑,中经络皮肤有风从外中和风从内生之别;中脏腑也有风从外中和风从内生之不同。
历节,主要指风邪中于关节肌肉,病以关节肌肉疼痛为主要特征,病有风寒湿和风湿热等不同
血痹,主要指肌肤营卫气血不足,复被风邪侵袭而引起的病证表现。
血痹与痹证不同,痹证与历节相同,而血痹有其特定概念,不可混同。
虚劳,指一切虚弱性疾病,凡是虚弱性疾病,其病程久而不愈者,概称为虚劳。
虚劳有五脏气血阴阳之虚,临证应当详细辨证审机为是。
第一节中风证治
中风及痹证的基本脉证与鉴别
夫风之为病,当半身不遂,或但臂不遂者,此为痹。脉微而数,中风使然。(第五1)
本条论中风及痹证的基本脉证与鉴别。文中言“夫风之为病”,其辨证精神有二,一是指内伤杂病,即中风证如“当半身不遂”。文中同时明确指出:“脉微而数,中风使然”,以揭
中风证的常见脉证,其证机是气血失和,风从内生,浸淫筋脉,经气不利;其治当调理气血,平熄内风。二是指风湿痹证如“或但臂不遂者,此为痹。其证机是风寒湿或风热湿浸淫经脉,客于肌肤关节,壅滞气血,经脉阻滞不通;其治当祛邪通经,和畅气血。
《金匮要略编注二十四卷》:“此分中风与痹也。风之为病,非伤于气,即侵于血,故当半身不遂,但臂不遂者,邪气入于肢节之间,故为痹。痹者,邪气闭塞经隧,气血不通,较之中风,则又轻也。然脉微为阳气微而受风,数则风邪化而为热,此气血虚而风客,故脉微而数,为中风使然。盖微数之脉,是血虚风热之实;若见浮缓,则为阳弱虚风矣。
二、邪中经络脏腑的基本脉证及病理
寸口脉浮而紧,紧则为寒,浮则为虚,寒虚相搏,邪在皮肤;浮者血虚,络脉空虚,贼邪不泻,或左或右;邪气反缓,正气即急,正气引邪,歪僻不遂。邪在于络,肌肤不仁;邪在于经,即重不胜;邪入于腑,即不识人;那入于脏,舌即难言,口吐涎。(第五2)
本条论邪中经络脏的基本脉证及病理。其辨证精神有二。一论中经络者,其素体正气虚弱,复感寒邪侵袭,气血不和,肌肤筋脉拘急。如文中所言:“寸口脉浮而紧,紧则为寒,浮则为虚,虚寒相搏,邪在皮肤。”文中并对“虚”作了进一步解秤:“浮为血虚,络脉空虚。”指出素体经脉经络中血虚,邪气乘机客入,正气虽虚但仍能与邪相争,抗邪与外。对风邪初中经络者,必须积极治疗,若风邪留而不去,则为病患,即“赋邪不泻,或左或右。”中经终的审证要点是:“邪气反缓,正气即急,正气引邪僻不遂。”辨“邪气反缓"”,即指邪气所致病证而缓纵不用且似正常,其证机是正不胜邪,邪气肆虐,肌肤营卫缓纵而不用;而“正气即急”者,则是指正气未受邪者且似不正常,其证机是肌肤营卫
受邪,正气不为邪气肆虐而即急以积力抗邪。“正气引邪”,即正气牵引邪气而相争于一侧。此证颇似尔今所言面神经麻痹或中风后遗症者,患侧似正常,而正常一侧则似不正常
二论风中经络与中脏腑各自不同的证候特征。若邪在络者,病证最轻即“邪在于络,肌肤不仁”,其证机是风邪侵袭络脉,肌肤营卫受邪,营卫不能职司肌肤,络脉不和;若邪在经者,病证较轻即“邪在于经,即重不胜”,其证机是风邪侵袭经脉,气血营卫受邪,经气郁滞而不利;若邪在腑者,病证较重即“邪入于腑,即不识人”,其证机是内风中于腑气,腑气为内风所扰,神明不能主持于外;若在脏者,病证最重即“邪入于脏,舌即难言,口吐,其证机是内风中于脏气胜脏气为内风所肆,不得上荣职司其窍,津液失守。
本条辨证揭示,其一,认识“或左或右”,即指风邪中经络,其病证多是男左女右;其二,认识风中经络与脏腑,中经络多是外风所中,外风所致病证较轻,而中脏腑多是内风所中,内风所致病证较重,是其不同,以此而别之。
《金贵要略心典》:“寒虚相搏者,正不足而邪乘之,为风寒初感之诊也。浮为血虚者,气行脉外而血行脉中,脉浮者沉不足,为血虚也,血虚则无以充灌皮肤而络脉空虚,并无以捍御外气,而贼邪不泻,由是或左或右,随其空处而留着矣。邪气反缓,正气即急者,受邪之处筋脉不用而缓,无邪之处正气独治而急,缓者为急者所引,则口目为僻:而肢体不遂,是以左歪者邪反在右,右歪者邪反在左,然或左或右,则有邪正缓急之殊,而为表为里,亦有脏腑经络之别。经云:·经脉为里,支而横者为络,络者小者为孙，是则络浅而经深,络小而经大,故络邪病于肌肤，而经邪病连筋骨,甚而入腑又甚而入脏,则邪递深矣。盖神藏于脏而通于腑,腑病则神窒于内,故不识人入,诸阴皆连舌本,脏气厥不至舌下,则机息于上,故知舌难言而涎自出也。”
三、心脾不足痰风内生证的证治
侯氏黑散:治大风,四肢烦重,心中恶寒不足者。(第五11)
本条论心脾不足痰风内生证的证治。文中言“治大风,其“大风”是与贼风相对而言,风从外袭为贼风,风从内生为大风。贼风治疗较易,大风治疗较难,故将内风称为大风。
本条文中述证较为简略,仅从文中所言证候,是辨不清病是心脾不足,痰风内生证,对此必须从方药组成及其配伍关系中,探讨其所主治病证表现及其证机所在。审证是心脾不足,痰风内生证,其常见证候有魂梦颠倒,精神恍惚,心烦,身躁,四肢困重,乏力,倦怠,食欲不振,或呕吐痰涎,胶结粘腻,或大便失调,面色萎黄,舌淡,脉细无力。其证机是心脾不足,心为痰蒙,脾为痰阻,风从内生,风痰相搏其治以侯氏黑散,补养心脾,化祛风。另外,理解“心中恶寒不足者”当指心区或胸中恶寒怕冷,并暗示证有魂梦颠倒,精神恍惚
《金匮要略编注二十四卷》:“直侵肌肉脏腑,故为大风;邪困于脾,则四肢烦重,阳气虚而未化热,则心中恶寒不足。”
补养心脾,化痰祛风。
侯氏黑散
菊花四十分(g)白术十分(30g)细辛三分(9g)茯苓三分(9g)牡蛎三分(9g)桔梗八分(24g)防风十分(30g)人参三分(9g)矾石三分(9g)黄芩五分(15g)当归三分(9g)干姜三分(9g)川芎三分(9g)挂枝三分(9g)
上十四味,杵为散,酒服方寸匕,日一服,初服二十日,温酒调服,禁一切鱼肉,大蒜,常宜冷食,自能助药力,在腹中不下
也,热食即下矣,冷食自能助药力。
方中人参安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,开心益智,补脾益气,以愈心脾不足。白术健脾益气,生化气血,滋荣心脾,使心脾之气强健,与人参相用,以增补心益脾。牡蛎潜阳以平熄内风,软坚散结以消痰,善除风痰内生。防风散风,与牡蛎相用,平熄内风之中有疏散,以免内风伏郁。茯苓健脾益心,安神定志,使气血滋荣以守护神明。当归养血补心脾,使心脾气血旺盛,并有养血熄风,监制防风疏散太过。菊花清利头目而醒神,与茯苓相用,使神明内守以主持其职;与防风相用,以增硫散风邪。矾石燥湿化痰,治风痰,与牡蛎相用,化痰以瘀,疏通经气,使心脾之气相合。干姜温达脾阳,益心阳,与人参、白术相用,以温补心脾之气,并助牡蛎、矾石化痰熄风。细辛温阳化饮,湿通经气,与桂枝相用,以温阳化爽。桔梗宣畅气机,以化痰祛痰,使风痰之邪得以宣散。黄芩苦寒,制约温热伤津。川芎行血中之气,助当归补血养血以行血,平熄内风。酒能活血行气,使气血运行于周身,以滋荣于脏腑。诸药相伍,补中有散,祛中有养,相合为用,以建其功。盛者,加泽泻、苍术以化饮利湿;若肝阳偏亢者,加钩藤、代薪石以潜阳熄风
《金贵发微》:“桂枝为治伤寒、中风主药。防风以祛风(暮蓣丸用之)。菊花能清血分之热。黄芩能清肺热。白术、茯苍以祛湿,湿胜必生痰,故用梗以开肺。细辛、干姜、牡蛎以运化水湿。但湿之生,由于气血两虚,故用人参以补气。当归、芎以和血,此药味之可知者也。唯矾石一味,不甚了然,近人张锡纯始发明为皂矾,按皂矾色黑,能染黑布,主通燥粪而清内脏蕴湿。“由此观之,方后所云,初服二十日,温酒调服者,冀药力之能通行脉络也,禁一切鱼肉大蒜者,恐其更增湿热,为药力之障碍也,至如常宜冷食,特以不用温酒言之。”
本方具有补养心脾,化痰祛风功效,主治心脾不
足、痰风内生证,可以治疗精神抑郁症、神经衰弱、高血压、慢性肝炎、慢性胃炎等病证而见上述证机者。
四、风中肌肤营卫气血及心气不足证
寸口脉迟而缓,迟则为寒,缓则为虚;营缓則为亡血,卫缓则为中风。邪气中经,则身痒而瘾疹;心气不足,邪气入中,则胸满而短气。(第五3)
本条论风中肌肤营卫气血证及心气不足证。其辨证精神有三,其一,论风中机肤营卫气血证机,即“寸口脉迟而缓,迟则为寒,缓则为虚;营缓则亡血,卫缓则为中风”文中言:“营缓”即指营阴不足为亡血亦即血不足也;“卫缓”即指卫气虚弱而为风寒所伤。营缓、卫缓即营卫不足而受邪为病。
其二,论风中肌肤营卫证的证候特征,即“身痒而瘾疹”。其证机是风中肌肤而肆忠营卫,营卫与风邪相搏结而郁于气血。其治当硫风散邪,调和营卫,兼顾气血。
其三,论心气不足证。其病证表现是胸满而短气。”其证机是素体心气不足,邪气乘虚而袭,心气与邪气相搏,浊气滑而不行,气机梗阻而不利。其治当益心气,散邪气,调理气机。
《金匮要略心典》:“迟者,行之不及;缓者,至而无力,不及为寒,而无力为虚也。沉而缓者为营不足,浮而缓者为卫中风,卫在表而营在里也。经不足而风人之,血为风动,则身痒而瘾疹;心不足而风中之,阳用不布,则胸满而短气,经行肌中,而心处胸间也
五、肝阴不足阳亢动风证的证治
风引汤:除热、瘫、痫。(第正12)
本条论肝阴不足阳亢动风证的证治。辨肝阴不足阳亢动风证的常见证候有昏仆,两目上视,四肢抽搐,口吐涎沫
头晕头痛,烦热,四肢无力而痿软,急躁,或肌肉震颤,或四肢抽搐,口苦口干,舌红少苔或薄黄,脉弦数。其主要证候特征是“热、瘫、痫”,其证机是肝阴不足而生热,阳亢动风而伤筋;其治以风引汤,清肝益阴,潜阳熄风。
辨“热”因阴虚生热而为风;审“瘫”因热伤阴津而筋脉不得阴津滋荣;度“痫”因阴不制阳,阳亢而为风动。
《金匮要略今释》:“大人风引,少小惊痛,盖汉晋人语,犹今世医人,于大人则名动肝风,于小儿则名为急惊风也。”
清肝益阴,潜阳熄风。
风引汤
大黄四两(12g)干姜四两(12g)龙骨四两(12g)桂枝三两(12g)甘草二两(6g)牡蛎二两(6g)寒水石六两(18g)滑石六两(18g)赤石脂六两(18g)白石脂六两(18)紫石英六两(18g)石膏六两(18g)
上十二味,杵,粗筛,以韦囊盛之,取三指摄,并花水三升煮三沸。温服一升。
方中寒水石清热以益阴,制阳以熄风。牡蛎平肝潜阳以和阴,与寒水石相用,清热以制阳亢,和阴而制风动。石膏清热以生津,制阳以和阴,与寒水石相用,增强清热益阴制阳。龙骨平肝潜阳.镇惊安神,与牡蛎相用,增强平肝熄风潜阳;与寒水石、石膏相用,清热以熄风,潜阳以益阴,以达养精神,定魂魄。紫石英治癫痫,定惊悸,与龙骨相用,重在安魂魄。赤石脂养心气而和肝,益精血而荣阴,补精髓而生水,水和而制阳亢风动。白石脂养心气而刑肝,补肾精而涵木,以治阳亢动风,与赤石脂相用,和脏腑以养肝,使阴复阳平。大黄泻热以存阴,制阳以熄风,与寒水石、石膏相用,以增泻热存阴;与牡蛎、龙骨相用,以增潜阳熄风。滑石清热,使热从小便去。桂枝通阳。干姜温阳,与桂枝相用,一则制寒药而不凝塞;二则宣畅气机,使清肝益阴,潜阳熄风之药充分发挥治疗作用;三则使阴药和阳,以达阳气得复,阴津得
生。甘草益气,使气以和阴,气以掇阳,并调和诸药。诸药相伍,邪热得清,阴津得生,阳气得平,风动得熄,然则诸证得除。
随证加减用药:若腰膝酸软者,加牛膝、杜仲;若健忘者,加龙眼肉、远志、石菖蒲;若手足抽搐者,加全虫、僵蚕;若肌肤麻木者,加黄芪、当归,等。
《金匮要略论注》:“风邪内并,以火热内生,五脏亢甚,迸归入心,故以桂、甘、龙、牡通阳气,安心肾为君,然既阴风木,与少阳相火同居,火发必风生,风生必挟木势侮其脾土,故脾气不行,聚液成痰,流注四末,因成瘫痪,故用大黄以荡涤风火湿热之邪为臣。遂用干姜之止而不行者,以补之为反佐。又取滑石、石膏清金以伐其木。赤、白石脂,厚土以除湿。寒水石以助肾水之阴。紫石英以补心神之虚为使,故大人小儿风引惊痴皆主之。
本方具有清肝益阴、潜阳熄风功效,主治肝阴不足风动证,可以治疗乙型脑炎及其后遗症、流行性脑膜炎及其后遗症、小儿麻痹及其后遗症、流行性出热、脑血管意外疾病(中风病)、精神躁动症、痫证等病证而见上述证机者。
风引汤具有镇静作用,降低神经肌肉兴奋的作用,降低血压作用等
六、心虚热发狂证的证治
防己地黄汤:治病如狂状,妄行,独语不休,无寒热,其脉浮。(第五13)
本条论心虚热发狂证的证治。辨心虚热发狂证的常见病证表现是,“病如狂状,妄行,独语不休。”其病证表现特点是:发狂而精神委靡,善动妄行而困乏,视物模糊而似鬼状,无人则独语不休而见人则止,无寒热,舌淡红,脉虚。此即不同于实证发狂,实证发狂是登高而歌,弃衣而走,躁动有余,骂人打人。审证是心虚热发狂证,其证机是心气虚弱,虚热内扰神明躁动;其治以防己地黄汤,养心清热,散邪定狂。
《金匮发微》:“中风则本由血虚,虚者不可重虚,故但用防己地黄汤,重用生地黄,以清瘀血。
养心清热,散邪定狂。
防己地黄汤
防己一钱(1.5g)杜枝三钱(4.5g)防风三钱(4.5g)甘草二钱(3g)
上四味,以酒一杯,浸之一宿,纹取汁,生地黄二斤,以咀,蒸之如斗米饭久,以铜器盛其汁,更绞地黄汁,和,分再服。(仲景用量一钱似一钱匕,应用时可在原用量基础上乘以3倍)
方中防己寒以清热,苦以降泄,辛以通窍。生地黄甘苦寒,寒与防己相合,以清心中之热,苦与防己相合,以泄邪定狂安神,甘与防己相合,以养阴生津,凉血湾虚热。防风疏散,其辛与防己之辛相合,以使心经之热向外透达。桂枝温阳通经,通调阴阳以和合,使心主神明以内守,主持内外,并使生地黄、防己清心而不伤阳。酒能通行经脉,行气活血,助药力以调和气血。甘草益气,与生地黄相合,以益气生阴血,使阴血得复而邪热得解,并调和诸药。诸药相伍,共奏补阴血以养心,生阴津以除热,散邪气而守神明,神明内守以职司其能。
随证加减用药:若失眠者,加生铁落、朱砂;若急躁者,加黄连、栀子;若痰盛者,加远志、胆南星;若心阴虚者,加麦冬、沙参、生地,等。
《金匮发微》:“防己地黄汤,重用地黄汁以清察血。防己以泄湿。防风以疏风。甘草、桂枝以扶脾而解肌,此法正与百合证用地黄汁同。”
本方具有养心清热、散邪定狂功效,主治虚热发狂证,可以治疗精神分裂症抑郁型、老年性痴呆、早老性痴呆、小儿发育迟缓、小儿多动症、风湿性关节炎、风湿性环形红斑等病证而见上述证机者。
防己地黄汤具有强心作用,利尿作用,降低血糖
作用,抗炎作用等。
七、肾虚头痛证治
温肾逐寒,通经止痛。
头风摩散
(第五14)大附子炮,一枚(8g)盐等分
上二味,为散,沐了,以方寸匕,已摩疾上,令药力行。
肾虚头痛证:头痛较甚,或常有空虚感,或遇寒则头痛加重,或小便不利,汗出或无汗,恶寒,或苦冒眩,或腰背冷痛,舌淡,苔薄白,脉沉或迟。
方中附子温肾阳,逐寒气,通经气,止疼痛,善疗寒气上攻之疼痛。盐入肾,与附子相用,走筋脉,通血脉、畅经气,散结气,长于止痛。二者相用,对寒气凝结,经气不通之疼痛尤为专长。
又,本方为外用,可直接使药物作用于患处,则温阳之力强散寒之力专,善于通经止痛。
《金匮要略语译》:“陆渊雷云:‘头风者,发作性之头眩头痛也。亦系官能性神经系统病。附子为除风湿散寒镇痛药,陈藏器本草云:‘盐去皮肤风毒。曹颖甫云:‘附子善走,风阳之入脑者,当更易散,此于纳药鼻中同,不关于内脏者也。
本方具有温肾逐寒、通经止痛功效,主治阳虚寒结证,可以治疗三叉神经痛、神经性头痛、血管神经性头痛、顽固性头痛等病证而见上述证机者。
第二节历节证治寒混历节证机
寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即为肾,弱即为肝。汗出入水中,如水伤心,历节黄汗出,故曰历节。(第五4)
本条论寒湿历节证的证机。其基本脉证是:“寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即为肾,弱即为肝。”其证机是肝肾亏虚,肝不得主筋,肾不得主骨,筋骨为寒湿所虐不得主持其能。文中明确指出寒湿历节证与素体肝肾之气不足有一定的内在关系,病位在肝肾,病证在筋骨。并暗示治疗寒湿历节证当注意兼顾肝肾,则可明显取得治疗效果。
本文还指出寒湿历节证在其病变过程中,其病邪浸淫骨节肌肤,所致病证表现有类似黄汗证,对此应注意鉴别诊断。黄汗者,汗色黄也,其治当别寒湿与湿热;历节者,少有汗,汗色白也,其
治当祛湿散寒,益肾调肝。
辨“汗出入水中,如水伤心。”水者,阴也,寒也,湿也;言水者,寓寒湿之邪。此主要论历节的病因是感受寒湿。心者,营也,脉也;言心者,指血脉而言。即指寒湿之邪浸淫血脉之中,此论寒湿历节浸淫血脉的病理。
《金匮要略编注二十四卷》:“沉为肾气不足而主骨,弱为肝血虚而主筋,然肝肾气血不足,则寸口脉沉而弱。肝肾虚而汗出入水,水湿伤而流于关节筋骨之间,为邪在表,则病历节而不病黄汗。或内入伤营,为入水伤心,则病黄汗矣。然伤邪虽病分表里不同,此总结为历节黄汗出,故又曰历节也
二、湿热历节证机
趺阳脉浮而滑,滑则谷气实,浮则汗自出。(第五5)
本条论湿热历节证的证机。其证机是:“趺阳脉浮而滑,滑则谷气实,浮则汗自出。”指出脉滑是正气积力抗邪,正气不虚;浮是正气抗邪于外,邪不在脏腑。浮滑脉并见,以揭其证机是湿热浸淫筋脉骨节,肆虐熏蒸津液外泄,故其汗自出。其治当清热祛湿,疏通经气。
《金匮要咯论注》:“此即言历节因风湿,其在胃在肾不同,而皆因饮酒汗出当风所致。乃历节病之因于风者也,谓趺阳脾胃脉也,沉为实,知谷气实,浮为热盛,故汗自出:然谷何以不行而实,岂非酒湿先伤之乎?胃何以致热,岂非风搏其湿乎?
三、阴血虚弱历节证机
少阴脉浮而弱,弱则血不足,浮则为风,风血相搏,即疼痛如掣。(第五6)
本条论阴血虚弱历节证的证机。其证机是“少阴
脉浮而弱,弱则血不足,浮则为风,风血相搏。”其审证要点是:“即疼痛如掣”,以揭其证机是阴血虚弱不得滋养筋脉,筋脉经气反为邪气肆虐而不通。其治当滋补阴血,通经散邪。
《医宗金鉴》:“风在血中,则栗悍劲切,无所不至,为风血相搏,盖血主营养筋骨者也,若风以燥之,则血益耗而筋骨失其所养,故疼痛如掣。昔人曰:治风先养血,血生风自灭,此其治也。”
四、阳虚痰湿历节证的基本脉证
盛人脉涩小,短气,自汗出,历节痛,不可屈伸,此皆饮酒汗出当风所致。(第五7)
本条论阳虚痰湿历节证的基本脉证。其基本脉证是:“盛人脉涩小,短气,自汗出,历节痛,不可屈伸。”其证机是素体阳虚,阳不化津,津聚为痰,痰滞经脉,壅阻筋脉及关节,气血不得滋养;其治当温阳益气,涤爽除湿,通达经络。文中言“盛人“,当指素体有阳虚痰湿者;言“此皆饮酒汗出当风所致”,是指阳虚痰湿患者之历节证的病因与饮酒受风有一定的内在关系。
《金櫃要略论注》:“若盛人,肥人也。肥人湿多,脉得瘦小,此痹象也。于是气为湿所搏而短,因风作而使自汗,气血为邪所痹,而疼痛不可屈仲。然肥人固多湿,何以脉骤涩小,岂非酒湿困之乎?何以疼痛有加而汗出不已,岂非湿而按风乎?脉证不同,因风则一,故曰:此皆饮酒汗出当风所致。
五、肝肾两伤历节证
味酸则伤筋,筋伤则缓,名曰泄;成则伤骨,骨伤则痿,名曰枯;栝泄相搏,名曰断泄;营气不通,卫气独行,营卫俱微,三焦无所御,四属断绝,身体羸瘦,
独足肿大,黄汗出,胫冷;假令发热,便为历节也。(第五9)
本条论肝肾两伤历节证。其辨证精神有五,其论伤筋历节证与饮食偏过的关系。揭示酸有益肝,但饮食过于酸则易伤肝筋。同时把酸伤筋证,命名为“泄”,并暗示其病证有筋气耗泄而筋脉驰纵不利,其治当益肝舒筋,并调节饮食。
其二,论伤骨历节证与饮食偏过的关系。揭示咸能益肾,但贵在适中,太过则易伤肾。并指出咸伤骨证,命名为“枯”,并暗示其病证有骨气枯疫而软弱不用,其治当益肾壮骨,并调节饮食。辨“骨伤则痿”,其证机是肾气内伤,不能主骨生髓,髓不足而不能滋荣于骨则痿弱不能行。
其三论肝肾两伤证。因其筋骨为病,既有筋泄而弛纵,又有骨痿而断绝不用,其病证表现较重,证机复杂,故将其病证称为断泄
其四,论肝肾两伤历节证的证机,即“营气不通,卫气独行,营卫俱微,三焦无所御。”其证候特征是:“四属断绝,身体赢瘦,独足肿大,黄汗出,胫冷。”其证机是肝肾两伤,阳气为寒湿所伤而不得温煦,寒湿充斥于筋脉之间。并暗示肝肾两伤历节证之黄汗表现有类似黄汗证,对此一定要注意鉴别诊断。辨肝肾两伤历节证,尤其是辨“四属断绝”证,以揭肝虚不得主筋,肾虚不得主骨,筋骨不得肝肾所养,四肢关节连属疼痛或麻木如断绝一样。
其五,论历节证。其证机有寒混和湿热之别,假如证机是湿热者,其证多有发热证机;假如证机是寒湿者,其证机多有寒湿,虽发热不得诊为湿热,参合他证表现以别之。
《金匮要略论注》:“此论饮食伤阴,致营卫俱痹,足肿胫冷,有类历节,但当以发热别之也。谓饮食既伤阴,然味各归其所喜攻,酸为肝之味,过酸则伤筋,筋所以束骨而利机关,伤则缓漫不收,肝气不敛,故名泄;咸为肾之味,过咸则伤肾,肾所以华发而充骨,伤则髓竭精虚,肾气疫惫,故名曰枯。肝肾者,
人之本也,肾不荣,而肝不敛,根销源断,故日断泄。饮食伤阴,荣先受之,乃荣气不通,荣卫本相依,荣伤卫不独治,因循既人,荣卫俱微。三焦所以统领内气,而充实四肢者也,失荣卫之养,而所恃以为御,御者,摄也,四属之气,不相统摄而断绝,四属者,四肢也,元气既意,身体羸瘦,足尤在下,阳气不及,肿大胫冷,荣中气郁,则热而黄汗,然此皆阴分病,非历节。历节挟外之湿邪,而重且痛也,唯外邪必发热,故曰假令发热,是表分亦有邪,从肌肉而历关节,便为历节。
六、历节证治
1.阳虚热郁痹证的证治
诸肢节疼痛,身体魁羸,脚肿如脱,头眩,短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。(第五8)
本条论阳虚热郁痹证的证治。辨阳虚热郁痹近的证候特征是:“诸肢节疼痛,身体魁羸,脚肿如脱,头眩,短气温温欲吐。”其证机是既有阳虚不得温煦与主持于上,又有热郁血脉而下行上攻,更有寒湿阻滞经脉,筋脉为寒湿所而不通;其治以桂枝芍药知母汤,温阳通经,清热益气。辨“身体魁羸”,当指身体骨节貌似强壮粗大,但其本质则病理变化所致赢弱。其证机是邪气肆虐骨节,经气经脉为邪气所阻而壅滞,气血不得滋荣而羸弱。本条所论辨证精神颇似鹤膝风及类风湿性关节炎等病证表现,临证若能以法选用桂枝芍药知母汤,往往能收到预期治疗效果。
《金匮要略方论本义》:“湿热在体,风邪乘之,而历节成矣。于是掣痛之势如脱,甚不可奈,湿上甚而为热,热上甚而引风,风上甚而耗气冲胸,头眩短气,沮温欲吐,皆风邪热邪湿邪合为患者也。
温阳通经,清热益阴。
桂枝芍药知母汤
桂枝四两(12g)芍药三两(9g)甘草二两(6g)麻黄二两(6g)生姜五两(15g)白术五两(15g)知母四两(12g)防风四两(12g)附子炮,二枚(10g)
上九味,以水七升,煮取二升。温服七合,日三服。
方中桂枝温经通阳,利血脉,化瘀滯,散寒气,调营卫而止痛。芍药养血柔筋脉,养阴而清郁热,与桂枝相用,调气血,走关节,利血脉,善于缓急。知母清热除烦,滋阴润燥而和关节,更能佐制温热药物温阳散寒而不助郁热。麻黄宜发毛窍,通利关节,使寒湿之邢从毛窍而外散,与桂枝相用,倍增散寒通经滑利关节。附子温阳散寒,与桂枝、麻黄相用,温阳之力专,散寒之力强,普走关节之间,驱逐阴寒。防风祛风散寒,胜湿止痛,与麻黄、桂枝相用,善疗肢节风寒湿。生姜散寒祛风,与防风相用,以散风寒湿。白术祛风混,健脾益气,使正气极力驱邪于外。甘草益气,与麻黄、桂枝、附子相用,温阳散寒而不伤表气;与芍药相用,使气血得以互化;与知母相用,清泻郁热而不益寒;与白术相用,益气而助生化之源,并能调和诸药。诸药相伍,重在温壮阳气,祛风散寒胜湿,而益气清热为次,相互为用,以疗其疾。
随证加减用药:若气虚者,加黄芪、人参;若血虚者,加当归、桃仁;若疼痛明显者,加乳香、没药;若寒痛明显者,加附子、川乌,等。
《金匮要略心典》:“桂枝、麻黄、防风,散湿于表。芍药、知母、甘草,除热于中。白术、附子驱湿于下。而用生姜最多,以止呕降逆,为湿热外伤肢体,而复上冲心胃之治法也。”
本方具有温阳通经、清热益阴功效,主治阳虚郁热证,可以治疔风湿性关节炎、类风湿性关节炎、坐骨神经痛、骨质增生等病证而见上述证机者。
2.气虚寒湿骨节痹证的证治
病历节,不可屈伸,疼痛,乌头汤主之。
乌头汤方:治脚气疼痛,不可屈仲。(第五10)
本条论气虚寒湿骨节痹证的证治。辨气虚寒湿骨节痹证的主要证候特点是:“不可屈伸,疼痛。”其审证要点是遇风寒湿则疼痛增剧,其证机是气虚不得温养,寒湿乘机浸淫筋脉骨节,阻滞经脉,经气不通;其治以乌头汤,益气蠲邪,通利关节。
本条还对气虚寒湿骨节痹证的证候表现作了进一步的论述,即病者除了有疼痛,不可屈伸外,更可见到下肢浮肿即脚气,审证是气虚寒湿骨节痹证,其证机是寒湿浸淫骨节而不通,寒湿下流而肆逆;其治以乌头汤。
审“脚气”,即气虚不得气化,寒湿浸淫而为水气,水气充斥肌肤而为肿。
《金匮要略编注二十四卷》:“此寒湿历节之方也。经谓风寒湿三气合而为痹,此凤少,寒湿居多,痹于筋脉关节肌肉之间,以故不可屈伸疼痛,即寒气胜者为痛痹是也
益气蠲邪,通利关节。
乌头汤
麻黄三两(9g)芍药三两(9g)黄芪三两(9g)甘草炙,三两(9g)川乌哎咀,以蜜二升,煎取一升,即出乌头,五枚(10g)
上五味,唆咀四味,以水三升,煮取一升,去滓。内蜜煎中,更煎之。服七合。不知,尽服之
方中乌头辛温,除寒湿痹,解关节痛,通畅气机,通达血脉。黄芪益气固表,补益营卫,与乌头相用,益气以驱逐风寒,使风寒湿不胜正而自退,善疗气虚痹证。麻黄宣发营卫,通畅气机,驱散风寒,通达关节,与乌头相用,以驱逐寒湿,解利关节。芍药养血补血,使气从血中而生,并活血而益营,缓急面止痛,与乌头相用,逐寒湿,利血脉;与黄芪相用,益气补血,滋养关节。甘草益气补中,与黄芪相用,倍增益气固表和营卫,使营卫极力抗邪,并调和诸药。诸药相伍,益气使气从血中而生,散寒使寒从关节而去,通利血脉而利关节,然則气虚得复,风寒湿得解
病为向愈。
随证加减用药:若有血瘀者,加当归、川芎、桂枝;若疼痛明显者,加乳香、威灵仙、独活;若湿阻经气者,加羌活、独活,等
《金匮要略编注二十四卷》:“麻黄通阳,汗出散邪而开痹着。乌头驱寒而燥风湿。芍药收阴之正。以蜜润燥,兼制乌头之毒。黄芪、甘草,固表培中,使痹着开而自愈,谓治脚气疼痛者,亦风寒邪湿所致也。
本方具有益气蠲邪、通利关节功效,主治气虚寒湿证,可以治疗坐骨神经痛、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨质增生、腰肌劳损、椎管狭窄症、腰椎间盘突出症等病证而见上述证机者。
乌头汤具有镇痛作用,抗炎作用,抗风湿作用等。
七、涅毒脚气冲心证的证治
矾石汤:治脚气冲心。(第五15)
本条论湿毒脚气冲心证的证治。文中仅言病证是“脚气冲心”,辨证仅从“脚气冲心”证是辨不清寒热属性的,必须以方药相互作用关系而推断本方是主治湿毒脚气冲心证,其常见证候有脚肿或痛或烂,心悸,气喘,或呕吐,或头晕,或泻利,或发狂,舌淡,苔薄,脉迟或沉。其审证要点是脚肿,心悸,气喘,其证机是湿毒浸淫筋脉肌肤;其治以矾石汤,解毒燥湿,蠲邪下泄。此辨“脚气",其病根在湿,湿化为毒,湿毒浸淫而为脚气。审辨“脚气”证机,有因寒湿者,有因湿毒者,有因肾阴阳两虚者,皆当临以法机论治。
《金匮发微》:“脚气一证,湿胜于下,块风闻而上升,故其气冲心。
【治法]解毒燥湿,蠲邪下泄。
矾石汤
矾石二两(6g)
上一味,以浆水一斗五升,煎三五沸,浸脚良。
方中矾石酸涩寒,解毒杀虫,泻湿止痒,善解湿,虫烛脚肿。浆水煎煮,以增清热解毒利湿止痒功效。
本方具有解毒燥湿、蠲邪下泄功效,主治湿毒脚气证,可以治疗疥癣、湿疹、脚部肿胀等病证而见上述证机者。
矾石汤具有抑菌作用如对金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、炭疽杆菌、伤寒及副伤寒杆菌、痢疾杆菌、白色念球菌、链球藍、臃炎双球菌、白喉杆菌等,以及抗阴道滴虫作用,收做作用,消炎作用,防腐作用,止血作用等。
八、肾阴阳俱虚脚气证的证治
崔氏八味丸:治脚气上入,少腹不仁。(第五16)
本条论肾阴阳俱虚脚气证的证治。辨肾阴阳俱虚证的主要要点是:“脚气上入,少腹不仁。”审证是肾阴阳俱虚证,其证机是肾阳虚不得温煦,水津不得阳化而为水气湿毒,阴虚不得滋养;其治以肾气丸。
认识“脚气”之“脚”字,其含义并非尽言今之“即”,仲景所言“脚”以暗示“脚”居人之下,与地气相接,借以说明寒湿毒邪极易从下侵人人体而引起病证。审“脚气”证候表现,其辨证意义有四,一指湿毒浊气上冲于胸(心、肺)所致之心悸,气喘;二指湿浊浸淫下肢之浮肿;三指湿浊下注于脚之于、湿脚气;四指湿毒浊气肆虑少腹之拘急不适或麻木不仁。
《金匮要略心典》:“肾之脉,起于足而入于腹,肾气不治,寒湿之气随经上入,聚于少腹,为之不仁,是非驱湿散寒之剂所可治者,须以肾气丸补肾中之气,以为生阳化湿之用也。
温补肾阳,滋补肾阴。
肾气丸(崔氏八味丸)
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