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13.5.1《水饮篇》初谈
仲景对痰饮的定义——此痰饮非彼痰饮！
我们今天要教的这一块，篇名叫做痰饮，痰饮这个字，其实以汉代的古书来讲就很麻烦。我们今天的中医，如果用一个语感的感受来说的话，现在的中医讲到痰饮的时候，语感上会认为“痰”字比较是粘粘隔隔的东西，就是人吐出来那一坨最好还是黄黄的，就是感觉它因为文字上有两个火嘛,所以就觉得烧得比较热的，比较上火的，叫做痰；那饮就好像是比较稀稀的，像水一样的叫做饮。如果以大小来讲的话，我们今天的痰饮的这个语感会认为痰在身体里面会比较小坨的，饮在身体里面可能是比较大片的。当然这是语感，不是绝对定义。
今天我们说的“痰”跟“饮”，比如说有一些痰病，你用药用滚痰丸之类的药，你用治饮病的这个十枣汤是治不好的。同样的十枣汤证你也不可能拿滚痰丸去治,就是它的用药的针对性在今天是这样子。所以今天就觉得比较浓浊量少，比较带有火气的是“痰”，比较稀薄量多，比较带有寒气的是“饮”，就是今天这样的定义。
可是在张仲景的时代，这个“痰”字本身就是非常可疑的。因为照理说，我们中国的普遍使用汉字里头，在仲景时代还没有这个字，不要说仲景时代，仲景之后到东晋像是王曦之写什么东西的时候，写心中痰闷，他还是写另外一个字，就是心中淡闷。淡，我们今天说“淡淡然”的“淡”。所以古时候在张仲景的书里面如果提到痰饮，这个病字旁的痰，可能是后代的人写字把它改的。那个时代用的字照理说应该是这个浓淡的淡。可是用了浓淡的淡这个字之后，又会出现另外一个问题，就是它的意思果真就是这个不浓，这个汤喝起来味道很淡的那个“淡”吗？并不是。就是那个时代的这个“淡”字，比较是通于这个“澹”字，这个澹字又是什么意思？这个澹字如果要说医书里面讲,说什么心中澹澹然不安，那个澹澹然，你不如把它念做盪盪然算了，也就是心中晃动不安的感觉，也就是这个澹字的语感它又通到这个字（盪）去了。汤是热水，皿是盘子，如果你用盘子端着满满一盘的烫水，你会有什么样的感觉，就是怕它洒出来嘛,所以这个痰饮，或者是你要乖一点念“盪饮”或者是“淡饮”的话，就是身体里面有一些死水，它从它该盛装它的这个碗里头泼出来了，这样的语感就是张仲景说的饮病的这个语感。
如果不要很精确的讲，只从一个大概的语感来说的话，我们身体里面过去一般我们叫做水毒的东西，就是身体里面没有能量的水分、死掉的水分。如果它在组织里面的，张仲景会写水气，或者是以病来称的话称之为水病。比如《水病篇》，就是这个人水肿，尿不出来啦,像真武汤的这个水气，它不等于痰饮病的，真武汤的水气它是在组织里面的。这个痰饮病是这个水它渗出了组织外面，而塞在身体的缝隙之中而形成的现象。到后代这个痰饮这个东西是越做越细了，所以塞在不该塞的那个地方的死水可大可小，小到我们都已经没有办法用仪器观察的程度的。还有什么柴胡龙骨牡蛎汤证啦，说不定是很小的这个水的变质在很微小的一个什么神经元旁边或怎么样，这都难以考证了。
我说这个痰字是中国的新创字。有一个说法是认为是中国人在翻译印度的佛经的时候，讲到人体的里面的液体的时候，为了提到印度人说的一个状态而发明这个字的。可是又有另外一个考据说，比翻译印度的佛经还更早的年代，《神农本草经》里头出现过一次这个痰字。《黄帝内经》整本书，从头到尾没有这个痰字的，《神农本草经》是巴豆的药性,有一句是留饮痰癖，那个地方出现过一次痰字。如果《神农本草经》的那个痰字不是历代抄书的人把它改掉，改成这个病字旁的痰的话，目前可考据的第一个痰字是出现在《神农本草经》。张仲景的那个痰字的话，我们就一般都认为是后代的人这样子写而已，就是不把它看作是考据上的论证了。
我们今天要回到汉朝时候的中文语感来看这个字的话，那痰饮或者念澹饮、盪饮这个东西，就是身体里面打翻了，不在它原来该在的位置的那些水，就是渗出组织外的为主。渗出组织外的这个死水，张仲景的这个条这倒是很重要的一条，因为有这一条再去看整个篇章就会觉得这个提纲契领做得很好，非常的容易阅读。他就把这个痰饮病分成四个种类。
第一种叫痰饮。第二种叫做悬饮。第三种叫做溢饮。第四种叫做支饮。这个痰饮后代也没有这样子叫它了，张仲景原来第一种在隋朝巢元方的《诸病源候论》里头称之为留饮，这是留下来的死水。挂在那的死水、满出来的死水跟撑在那里的死水，支是支撑的意思，就是随着它这个死水的放的状态不一样，位置不一样，走法不一样而分成四种。所以张仲景的第一个分类的这个痰饮，如果我们用汉代语感的话，你也可把它念成盪饮啦，意思一样啊，就是你身体里面打翻了一杯水。
简谈水饮病的分类辨治（主证的抓法）
他的这四种饮，可以说是比较粗糙的一种分法。可是我觉得有分还是比较好，因为你读到后面的那个方剂的时候就会发现，就这样的稍微勾勒一下，观念上比较清楚，比如说治疗这个痰饮的是已椒苈黄丸，这个提纲的四饮分类的那些症状，其实临床的时候我们都直接加到已椒苈黄丸的主症里面去看，比如说水走肠间，沥沥有声，这个人的肠子之间，肠子之间就是指有一些腹水的现象，这个水从血管里头渗到腹腔里头去了。腹水这个已椒苈黄丸证的人，他的确大部分坐在医生对面的时候，医生会听得到他肚子里面有那个咕噜咕噜的声音。所以就是这些分类的地方讲的一些东西全都是重要的辨证点，以后我们把它跟后面的那几个方剂去做结合的时候就要一起看，就是这个提纲的用法。所以他的解释是当你这个水漏出来，是漏到肚子里面去了，就称之为痰饮，或者我们叫留饮、盪饮都可以，就是肚子里打翻一碗水这种感觉。
如果你的身体感是好像胸口跟肋骨这边被什么东西扯到，你一动或者一咳嗽会痛，有扯痛感的，这个典型的是十枣汤证，就是肋膜积水啦之类的毛病。那扯的感觉就是悬挂在那里的痰，就叫悬饮。
如果你的这个痰饮,它是跑到你的手脚去了，比如说大青龙小青龙汤证治溢饮，就是你的手吹了风以后，可能有一些本来要流出来的汗流不出来，闷在里面，那流不出来的汗也算死水，流不出来的汗被闷在里面倒渗到组织之间，你的那个肌肉跟皮肤之间那些缝隙，有那几滴水卡到那里的时候，你就会觉得手莫名其妙这里痛那里痛，这样子的话好像是这个水从上面喷出来，然后流到比较远的地方，所以叫满溢出来的溢饮，所以以位置来讲的话，溢饮就是在手脚为主的。
以身体感为主的，它有一个非常奇怪的东西就是同样是这个死水，塞在组织外面，也同样是塞在胸腔这一带，或者我们说心下也包含，为什么有一种悬饮，他的感觉是扯到，而有一种支饮，它的感觉是塞到，就是我们的身体到底哪一层积的水会有扯到的感觉，哪一层积的水会有塞到的感觉呢？那个差异到底在哪里？而且张仲景这个篇章很奇怪，是痰饮、悬饮、溢饮都各有一个针对的方剂，就是你很清楚，或者两个方剂，就是这个饮就是这个方，这个饮就是这个方，指向性很强。唯有这个支饮，他的方剂是一大串，什么支饮胸口闷，支饮咳嗽，什么支饮呕吐，这个支饮头昏，支饮心脏病，就是这样子的，为什么这个支饮花样那么多？为什么别的饮是扯到，这个饮反而是哽到的感觉？它到底从组织里面渗出来的水在哪里？这是一个比较让人有点困惑的问题。
当然，一般的中医好了，他用比较单纯的思考法，也可以说在百分之四五十的程度破解了这个问题。比如说，如果那个水是散在肋膜变成十枣汤证的话，当然会有扯痛的感觉。如果这个水是散到、渗到肺里面的话，这个人就是呼吸不过来，然后整个肺胀得不得了，然后咳嗽、哮喘那种发病,如果我们以这样来看的话，仿佛也是解决了，好像就是这种液体的渗出，渗到肺里面的话会有这样的状况。
溢饮不只是渗到肺这么单—！支饮这个东西不只是渗到肺这么的单纯，如果以方剂来看的话，有几个非常重要而又有代表性的方子，比如说治支饮的这个木防己汤，或者是泽泻汤啊，它们的组织，或者是它们的药性的现代化而言，都会让人发现一件事情，就是那个身体里面死掉的水，其实我们中国人说的水毒可能也包括油脂或什么其它乱七八糟的那种，反正就是没办法为身体所用的比较粘稠的液体的东西，那些东西是在哪里？以泽泻汤证跟木防己汤证来讲的话，是在血管里，所以这个痰饮这个东西，它从组织里面渗到血管里面去，那个血管也可以称之为渗到组织外面，所以是血里面有痰的一个状态变成这种病。
当你看到这里的时候，是不是就会有一种好像意外地捡到好东西的感觉？因为这也就是在说，现在很多种的心脏、血管疾病，张仲景的支饮方可以治得很好，就是能够把血管里面那些死水清掉，那是非常要紧的事情。包括高血压，什么血管硬化这些，还有什么心脏中膈病、瓣膜病，很多都跟支饮的主症是对得到一起的。所以这样子来说的话，就是治心脏病除了《胸痹篇》之外，我们的这个《痰饮篇》也是很重要的一个篇章，要联合起来辨证用药。
我们现在就把这个条文的部分稍微过一过。不过，要说到这个条文，或者是方剂的话，我也不得不说，就是张仲景他在处理的饮病，都是那种主症比较历历然清楚的。也就是说，那个不干净的这一坨渗出组织外的死水是很够大坨的。可是我们中医，尤其是后代的中医，做这个痰病的研究的话，其实是用药以及思路是越来越精致，所以跟后代的医家相比的话，张仲景的《饮病篇》可以说是讲得很粗的。有一些比较精致的东西张仲景讲得比较少，后代的人他那种好像一点点的小小的痰引发的疾病的这一类的论述，那是相当的多。因为很多怪病都跟痰有关系嘛,那种论述后代多，反而是张仲景的这个篇章很单纯地这样子处理。
当然你说很小的痰的话，在张仲景的书里面可能是比较偏向于龙骨牡蛎剂。就是那种龙骨牡蛎什么龙骨牡蛎汤，那一类的东西可能会比较有处理到后代说的小一点的痰病。
还有一点就是这一个篇章，如果以我们这个教书业者的私房话来讲的话，这个篇章是可以花很多时间来教，也可以快速的打完收工。因为这个东西如果你要了解张仲景的用药理路的话，就是这个大纲，这四种饮病分出来，然后支饮病又有几个小项，这样子是最容易把这本书需要消化的东西消化进去。如果你再给他加一大堆附证，再加一堆什么东西，讲不完。
如果讲到要先知道一下的事情，我也讲讲我们中医的一些俗话好了。比如说我们中医有一句俗话是说“见痰不治痰”,就是你看到这个人有痰病你千万不要急着治他的痰。如果看到这个人有痰病了，你说这个是风痰勾留在经络里面，要祛这个痰，我们用点天南星；这个皮里膜外有痰，所以他手会有点异常的痛我们来一点白芥子，就是我们中医的的确确有很多祛痰的药可以用，可是为什么中医却会很用力的提醒我们，看到痰不要治痰呢？那是因为痰这个东西它已经是一个结果了是不是？是你的身体里面组织发生了什么事情所以才有液体渗出来。重要的是要解决你组织发生的那件事情，而不是清那个液体，当然清那个液体的药也很重要的。就是打翻了一碗水，你当然是要把地板擦干净，不要让那碗汤一直粘在地板上。但是更重要的是你要开除打翻那碗汤的女仆，就是害它打翻的那个东西要处理掉才行。
所以病根如何治疗这一块，我想张仲景他是给的方剂比较代表性的就是治痰也比较治到会生痰的体质的方，就是是苓桂术甘汤、肾气丸这一类的比较是从根本调体质的，其他的一些药方的话就治标的状况多一点。从前我们在讲到傅青主治咳嗽的方子的时候，也聊到过什么刚开始生病痰在肺，清清肺就好了。等到病久一点，是脾胃的问题造成的痰，等到再病得久一点，是肾不好造成的水代谢的问题产生的痰是不是？所以，当你遇到一个痰病的患者的时候，你最好能够看出他的体质是怎么一回事，如果是水毒型体质的话，那你就治他的水毒，这样子效果好，不要执着于挖垃圾。
还有一点，就是后代的对于痰病的看法，因为张仲景给的都是那种主症历历分明，你很好抓的那种痰饮病，可是痰饮病也有一些比较不是那样子有清楚的主症，但是你用经方治痰的药还是有疗效的一些状况。如果一个人这个痰饮病的体质的患者的话，通常他会怎么样啊？我想，以我们中医一般性的常识认知，就是这个人他会比较容易头昏，比较容易想吐，比较容易惊悸，就是很怕被人家吓到，或者坐在那边觉得心脏扑通扑通跳，自己都感觉得到。然后还有癫病、狂病、发神经、歇斯底里之类的，有的时候也算得到痰病。
张仲景的这个痰饮病，如果我们要认出这个人是痰饮病的体质，就是经方世界说的痰病的话，通常是这个人的大部分的痰饮病的患者是脸色比较焦黄一点的。当然，我们在讲杂病例的时候也有讲到，有痰饮病的人这个反而会脸色看起来好像上了一层腊一样，有一点那个银润如玉的光泽，当然那种也有，但是稍微少一点，比较多的是面色微黄。还有就是痰饮跟水毒，它的差别比较就是组织内外而已，但是病根是差不多的。所以通常这种痰饮、水毒体质的人，他会有黑眼圈。就是如果你看到一个人他的那个黑眼圈是很明显的，有点熊猫眼的样子，那你就要考虑，他说不定是有痰饮病。另外就是下眼袋很容易浮肿的那一种了。现在打开电视或者是在路上看，那些下眼袋肿得非常漂亮的人很多的，已经是一种特色了。还有就是痰饮病的人，皮肤摸起来是怎么样？你捏自己的皮，会觉得好像不太紧绷，软趴趴的，然后再往底下掐多两下，觉得好像皮肤底下都摸得到一颗一颗的。就是这样子的话就比较是痰饮病的体质了。
当然以这个体质来讲的话，用中医的讲法有一句话叫做“久病而形体不衰”，就是每天也不舒服，可是不舒服很久，好像又怎么还没死，就是他身体一直就是那个样子。另外就是张仲景条文里面有讲的，就是一个人如果一直以来是很瘦的，忽然发胖了，或者一直以来是胖的，忽然变瘦了，或者是忽然浮肿起来了，那这样的话都有可能是痰饮。
文源:彩云长在
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