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水、饮、痰、湿乃四大阴邪，随其潜伏之处不同，见症亦千变万化。若为其症状所惑，则万象纷纭，难以尽识;若识其根本，则能执简驭繁，知常达变。

　　水饮症，其辨证要点在舌。凡a舌体异常胖大，或舌苔水滑欲滴者，必有水饮!遇此舌象，不论其症状如何，即当利水;水饮去则症状减。若妄加辨症，反舍近求远!

　　水、饮、痰、湿有何区别?答：水饮痰湿，同出一源，但其形态及特性却有所不同。湿者，潮湿之气也，乃无形之邪。水、饮、痰乃有形之邪也!水与饮最为相近，常并称为水饮。痰与湿差异较大，多另当别论。

　　湿者，散之如雾，聚之成痰。积水为饮，饮凝为痰。水清、饮稀、痰稠。

　　水饮痰湿的形成，论及形态差异，可概括为：“从无形到有形、从弥漫到聚集、从清稀到浓稠”。

　　水邪致病，可分为三类：水饮、水臌、水肿。

　　水饮证的主症就是舌象。只要舌胖大苔水滑，不任是何病名，都按水饮论治。

　　《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》：问曰：夫饮有四。何谓也?

　　师曰：有痰饮、有悬饮、有溢饮、有支饮。

　　问曰：四饮何以为异?

　　师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。

　　饮后，水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。

　　饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。

　　咳逆，倚息短气，不得卧，其形如肿，谓之支饮。

　　痰饮：脾主湿，肺主津;脾为生痰之源，肺为贮痰之器;脾与胃相表里，肺与大肠相表里;脾肺不运，水湿流注胃肠，聚为痰饮。

　　悬饮：水停胁下，咳则牵引胸胁作痛，或兼发热，此乃悬饮。即今之所谓“渗出性胸膜炎、胸腔积水”之类。溢饮：水气行于四肢，手足浮肿无力，谓之溢饮。

　　支饮：水饮停于胸膈、胃脘，如物支撑，以至心下坚满，咳逆不顺，谓之支饮。

　　病痰饮者，当以温药和之。

　　心下有留饮，其人背寒冷，如手大。

　　心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。

　　夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。

　　病者脉伏，其人欲自利，利反快。虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。

　　腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。

　　脉沉而弦者，悬饮内痛，病悬饮者，十枣汤主之。

　　病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之;小青龙汤亦主之。

　　膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之，不愈，木防己汤主之。

　　卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，半夏加茯苓汤主之。

　　心下有支饮，其人苦眩冒，泽泻汤主之。

　　支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。

　　支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。

　　呕家本渴，渴者为欲解。今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。

　　先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏茯苓汤主之。

　　夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。

　　咳逆、倚息、不得卧，小青龙汤主之。

　　假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩者，此水也，五苓散主之。

　　水饮证方剂及运用

　　、苓桂术甘汤·苓桂枣甘汤·苓桂姜甘汤苓桂术甘汤由“茯苓、桂枝、白术、甘草”四味药组成。水饮所生，多因脾虚不运，阳虚阴凝。方中用茯苓利水，是治其标;配合白术、甘草补脾，以绝水之源，乃治其本。桂枝温心阳，振胸阳，散寒凝，降逆气，用之可收以阳消阴，制水上泛之功。水停中焦，最易犯上，此乃心属火，水克火之故也!桂枝配甘草，辛甘化阳，可补心阳。桂枝在温阳之际，尚有降逆之功，故能实其上以制其下也。苓桂枣甘汤由“茯苓、桂枝、大枣、甘草”四味药组成。

　　《伤寒论》65条：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，苓桂枣甘汤主之。”汗为心之液，发汗过多，心阳随汗液外泄而受损，上虚不能制下，以致水气蠢蠢欲动，欲作奔豚。欲作者，将作而未作也;虽脐下悸动不安，但尚未见逆气上冲也。此证因汗多伤阳所致，故重在补心阳生津液，水当利但不宜太过也。大枣补脾而能生津，其性甘缓，以其配茯苓而用之，可利水而不伤津液也。

　　苓桂姜甘汤由“茯苓、桂枝、生姜、甘草”四味药组成。《伤寒伤》条：“伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥，不尔，水渍入胃，必作利也”。水停中焦，阳气受阻，不达于四肢而手足厥冷，此病因在于水饮而非寒凝也。若不散其水饮而治肢体厥冷，治为不当。若水饮下注胃肠则生腹泻。此证水饮较甚，用生姜散水气。

　　鉴别使用：白术、大枣皆能补脾。苓桂术甘汤用白术意在运脾利水，苓桂枣甘汤用大枣意在保津利水。苓桂姜甘汤重用生姜，意不在补，而在散。生姜辛烈，发散水气之力犹强。苓桂术甘汤重在治脾，苓桂姜甘汤重在治胃。此三方，看似雷同，但一味药之差别，其所治之病机并不同，经方组方之严谨精妙，令人叹服!

　　、半夏麻黄丸·小半夏汤·小半夏加茯苓汤半夏麻黄丸：由半夏、麻黄各等份所组成，主治水饮内停，上凌于心，以致心下悸动之症。肺主通调水道，故用麻黄宣肺以行水，半夏和胃消痞而降逆，二药合用，一宣一降，共凑行气散饮之效。但麻黄过用，恐发越津气，故本方以丸剂小量，缓缓图之。小半夏汤：由半夏、生姜二味药组成。主治水饮停聚胃脘，上逆作呕之症。半夏消痞散结，降逆止呕;生姜散发水气，擅长止吐。半夏生姜合用，可消痰涎水饮，治心下逆满之症，且止吐之力甚强，乃止吐之祖方。小半夏加茯苓汤：小半夏汤重在降逆止呕，此方则重在利水。

　　3、枳术汤·桂枝去芍药加麻辛附子汤枳术汤：由枳实、白术二味药组成。枳实消胀下气，白术运脾燥湿。主治脾胃虚弱，中焦不运，水饮内结，积于心下，以至胃脘膨胀坚实，甚则包块起伏，聂聂悸动之症。桂枝去芍药加麻辛附子汤：阳虚阴凝，水气结于心下，以致心下坚满，腹大如鼓，或兼肢冷便溏之症。经云：“阴阳相得，其气乃行;大气一转，其气乃散”。此方温阳散气，不利水而水自消。

　　4、木防已汤：水饮停于胸膈，逆于心则心下坚满，逆于肺则咳喘倚息，泛于上则面目虚浮、面色黧黑。方用桂枝通阳散结，防已化水行饮。然痞坚之处，必有伏阳;吐下之后，定无完气。故又用石膏以清郁热，人参以扶正气。

　　5、停苈大枣泻肺汤：肺主津，主通调水道。若肺气失宣，津水不布，则聚而生饮，可致胸满、咳嗽，喘不得卧之症。方用停苈子泻肺平喘，大枣缓急保津，药只二味，却攻补兼施。

　　6、十枣汤：水饮顽痰伏于体内隐僻之处，或积蓄日久，根深蒂固，非寻常之药所能攻克。十枣汤由大戟、芫花、甘遂组成，皆搜刮痰涎之峻猛之品，能涤荡五脏六腑。唯药力太猛，故以大枣煎汤送服，意在缓其药力，保存津液，务求祛邪而不伤正。

　　7、桂枝去桂加茯苓白术汤：《伤寒论》云“服桂枝汤或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。此症初粗看，似为表证，实则为水饮内停，太阳经气被阻，不能敷布肌表之故。利其水，太阳经气畅达于外则诸症自解。此证有四大症候：“颈强、发热、心下满痛，小便不利”，犹以“小便不利”为辨证关键。然而，在临床实践中，此四大症候并非同时出现;当某些症状单独表现突出时，人常不识，故分别表述之：发热，舌苔水滑，心下微满，小便不利，此水饮内停、阳气外郁之故，当利其水，与桂枝去桂加茯苓白术汤，

　　8、五苓散：《伤寒论》7条“太阳病，若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之”。脉浮而微热乃太阳经证;小便不利、渴而能饮乃水停膀胱之腑证。此证为太阳经·膀胱腑表里同时为病，用五苓散发汗兼利水，可表里双解。按《伤寒论》原意，五苓散证乃太阳经表邪不解，引起内腑气化不利以致水停膀胱之证，又称之为蓄水证。但在临床实践中，蓄水证往往已不兼表症。

　　《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”太阳经气化不利，水不化津，则口渴;水气内蓄则少腹胀满、小便不利，故五苓散证的主要证候为:、小便不利，、少腹胀满，3、口渴欲饮。桂枝去桂加茯苓白术汤证乃水饮内

　　停以致太阳经气不利;五苓散证乃太阳经气不利以致水饮内停。二者病机正好相反。桂枝去桂加茯苓白术汤，其证“心下满微痛”，显示水停中焦为主,专于利水。五苓散证乃水蓄膀胱、水停下焦之证，通阳并利水。水停中焦，胃脘多水，故不渴、恶饮;若饮水多，必心下悸，或心下满微痛，且往往小便通利。水停下焦，气化不利，津液不布，故口渴、欲饮，少腹急结，必小便不利。因此，是否口渴与是否小便不利，乃分辨水停中焦与水停下焦的关健。在第7条“发汗已，脉浮数、烦渴者，五苓散主之”中，有“烦渴”一词，犹当重视。烦渴是异常口渴的意思，意味着五苓散证候群中，口渴一症比较明显。

文源:实践浅

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