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一

　　《伤寒论》。 　　桂枝(去皮)芍药麻黄甘草(炙)各.3克大枣(擘)4枚生姜(切)3.1克石膏(碎，绵裹)3克 　　上七味，以水毫升，煮麻黄一二沸，去上沫，纳诸药，煮取00毫升，去滓，温服毫升。

　　发汗解表，兼清里热。

①《内台方议》：此汤亦即桂枝麻黄各半汤中减杏仁加石膏也，杏仁能发汗，去之；石膏能去虚热，故加之。

②《古方选注》：连枝二越脾一汤，治脉微无阳。无阳者，阳分亡津之剂，故于桂枝汤照原方用4分之以和阳，越脾汤照原方用4分之1以行阴。行阴者，发越脾气而行冒中之津，俾阳和津生而脉复，因其病在阳，故有阳用二、阴用一之殊。

③《伤寒贯珠集》：本无热证而加石膏者，以其人无阳，津液不足，不胜桂枝之任，故加甘寒于内，少变辛温之性，且滋津液之用。而其方制之小，示微发于不发之中。

④《金鉴》：桂枝二越婢一汤，即大青龙以杏仁易芍药也。名系越婢辅桂枝，实则大青龙之变制也。去杏仁恶其从阳而辛散，用芍药以其走阴而酸收。以此易彼，裁而用之，则主治不同也。以桂枝二主之，则不发汗，可知越婢一者，乃麻黄、石膏二物，不过取其辛凉之性，佐桂枝二中和表而清热，则是寓发汗于不发之中，亦可识也。用石膏者，以其表邪寒少，肌里热多，故用石膏之凉，佐麻、桂以和其营卫，非发营卫也。

案例1：

白某，女，75岁，神头村人。因冠心病住本院内科治疗，近感冒发热五日，症见头痛骨楚，腰背疼痛，无汗恶寒，咽干微痛，口苦，口渴思饮，大便秘结，舌淡红，苔薄白，脉象浮细。

脉症相参析之，酷似太阳病表寒内热之大青龙汤证，然年高体弱，脉象浮细，大青龙汤发散峻猛，显然不宜。似此气血不足者，不予扶正，何以汗出热退?桂枝二越婢一汤，与大青龙汤功用相近，既能散表寒，复可清内热。惟力小性缓耳，体虚脉弱者，正所宜也。拟：

麻黄6g桂枝4.5g白芍4.5g甘草3g石膏15g生姜3片红枣5枚

一剂症减，二剂痊愈。

表郁内热轻证 　　刘渡舟医案：刘某某。女。10岁。深秋感受寒之之气，发热恶寒，每日发作好几次，拖延数月未愈，脉浮无力。舌质红，苔薄白。饮食及大小便基本正常，此乃风寒郁表，日久不解，寒将化热之轻证。治用桂枝二越婢一汤： 　　麻黄3克，桂枝5克，白芍5克，生姜3克，炙甘草3克，玉竹3克。 　　共服剂，得微汗出而解。

二

从桂二越一汤到大青龙的点滴猜想（李医生）

桂枝二越婢一汤，见于伤寒论第7条，“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。”（较虚弱者不宜发汗）个人愚见以为，桂二越一汤非发汗方。桂二越一汤的组成是：“桂枝（去皮）芍药甘草各十八铢生姜一两三钱（切）大枣四枚（劈）麻黄十八铢（去节）石膏二十四铢（碎，绵裹）右七味，咬咀。以五升水，煮麻黄一二沸，去上沫，内诸药，煮取二升，去滓，温服一升。本方当裁为越婢汤、桂枝汤，合饮一升，今合为一方，桂枝二越婢一。”

首先我们来看桂枝汤，桂枝汤后云“啜热稀粥一升余，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。”凡欲用桂枝汤解表者都应温覆喝热粥，否则便发不了汗，从桂枝加桂汤用治心阳虚，寒气欲上冲之证可以看出。其实桂枝汤还有一用法，我们来看条“吐利止，而身通不休，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之”本条未说温覆，喝热粥。用桂枝汤在于调和阴阳“小和之”解肌而不发汗，治疗正虚邪微之证。从桂枝加桂汤到条在到临床实际运用，我们可以得出若用桂枝汤，不喝粥温覆的话，发不了汗的。

我们再来比较下，麻黄和石膏同用的方子，大青龙汤，麻杏甘石汤，越婢汤，（参考38，39，63，16条。）大青龙汤用以治疗外寒内热，表郁甚。发汗力极强，麻杏甘石汤，用治疗邪热壅肺，见“发汗后，汗出而喘，无大热。”功用是清热宣肺。而越婢汤运用见于《金匮要略.水气病脉证并治》：“风水，恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热，越婢汤住之。”本方有自汗出，且方后“恶风者，加附子一枚。”可以看出本证或有阳虚因素在内，本方后也未言温覆，发汗，故知本方用意不在发汗。我们看三方中石膏于麻黄用量。大青龙汤，石膏一鸡子大（约为汉3.5两），麻黄6两；麻杏甘石汤，石膏8两，麻黄4两，；越婢汤石膏8两，麻黄6两。方剂用途及药物剂量，我们不难看出，石膏配麻黄，如果石膏用量大于麻黄的，而不喝粥温覆的话，就发不了汗。（石膏寒凉，用量大就在体内清热了，内热不足，则汗不发。石膏+麻黄，辛凉。）

我们再来看桂二麻一汤，从药物上我们可以看成是桂枝汤加麻黄石膏，而石膏二十四铢，麻黄十八铢石膏用量大于麻黄，所以本方温散不及麻桂，凉透不及越婢。方后也未言及温覆等。可知本方实非发汗方，本方用于治疗表郁邪轻，外寒内热。“消息和之”。

了解了这些我们在来看7条“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。”此条云不可发汗，宜桂二越一汤，这样提法便成立了，那么为什么要说“脉微弱者，此无阳也”呢？回答此问题前我们先来看38条。

38条云：太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服。服之则厥逆，筋惕肉瞤，此为逆也。”（体虚者，或素来体弱，或久病而虚，或劳累过度，或汗出过度等等，脉弱，阳微，切忌不可发汗）其中“脉微弱，汗出恶风者，不可服之。”即言不可服，是于可服的大青龙证相鉴别，既言鉴别，就应该有烦躁之症，否则“脉微弱，汗出恶风者”就不会误用大青龙汤了。那么，脉微弱，汗出恶风而烦躁，不可服大青龙汤，该服什么方呢？

如果我们把大青龙汤证看成是，伤寒表实证，外郁甚而内“烦躁”，用麻黄汤加石膏清内热除烦躁，再加姜枣一则调和营卫以资汗源，一则内热未伤津化燥用姜枣温脾建胃以防石膏之寒。那么脉微弱，汗出恶风而烦躁，我们可以看成是伤寒表虚证兼内热烦躁，我们就用桂枝加石膏清内热除烦躁，在加麻黄助桂枝散寒解肌，又可反制石膏之寒。这就自然成了桂二越一汤了。仲景组方常是对立统一的。如麻黄汤与桂枝汤，大陷胸汤与小陷胸汤，桂枝加葛根汤与葛根汤。那么我们可以把大青龙汤于桂二越一汤看成是某方面的对偶统一了。了解了这些，我们就不难看出此处的脉微弱是相对于脉浮紧而言，即脉象比浮紧弱。

我们再来看7条就容易了，“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤”此处的脉微弱可以看成是脉较浮紧弱，无阳可以看成是较阳郁甚少或轻（这样理解似乎比较勉强些，个人认为完整的理解应该是：一种是体虚不能发汗的，一种是体不虚但也不需要发汗者，因为表郁较轻）。不可发汗是说不可像大青龙汤证那么大发汗。这样理解的话，此条通也。

后注：7条在现在都理解为，这是汉文的倒叙发（包括现在的大学讲义），当然这样说可以让我们很简单的搞懂，这也是可以的。但是我们是否可以多角度去理解呢？这样是否更有助与我们理解大青龙汤证呢？当然这些都是个人之看法，不到之处，望方家指正。

文源:经方临证苑

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