肝病论（一）中医对肝脏的认识，早在《内经》一书中就有比较系统的论述。西汉以后的《伤寒论》、《千金要方》、《中藏经》等著作，都有新的发挥与突破。到了金、元时期，朱丹溪提出“主疏泄者肝也”，把肝看成是机体运行气血和新陈代谢的重要脏器，它的学说影响后世可云甚大。明清以来，由于温病学说的崛起，尤其是叶天士的养胃阴学说建立以后，并经过魏玉璜、王旭高的不断努力，在肝病纷纭复杂之中，理出了肝阴、肝阳、肝气、肝血的发病层次，在治疗中，相应地厘分了疏肝治气、柔肝治血的不同界限，从此大大丰富了肝病辨证论治的理论和特色，放射出来令人夺目的光彩。肝属厥阴，上至巅顶，下至足底，居于胁而列六经之末，联于胆位处心肾水火之间。应春气而主生、升不息之机，与少阳为表里而有体柔用刚之别。因为肝主藏血，肝赖血养，血为阴，故为“体阴”。肝气主疏泄，气为阳，故其动则为“用刚”。刚柔相济，气血谐和，则血养其体，气资其用，而能调畅敷和，生机盎然。肝的生理功能，一是自身的阴阳气血，颉颃合作；二是还必须在下的肾水不断接济滋润；在上的肺金之令时时的清肃下降；在中的脾土之气及时的生养补充。由于三元之气发挥了对肝脏的积极作用，这样，肝得以柔和舒展，柳梢袅袅而舞东风。肝属木，病则郁。肝病大师王旭高治肝之法，先以解郁为开端。何谓郁?郁者结也。气郁之始在于经，久则由经入络，则可出现一系列的络脉瘀阻，以及肝硬化等病理变化问题。我们说“郁为肝病之关键”。无论肝病的任何一个阶段，疏通气血、疏肝开郁的原则应贯彻始终。《素问·至真要大论》曰：“疏其气血，令其条达，而致和平”，此之谓欤？肝的病因有外因、内因、不内外因之分。从外因来讲，则为六淫所伤；从内因来讲，则以七情所伤为多见；从不内外因来讲，则多与饮食不节关系为大。当今之俗，以酒为浆，以肉为粮，滥服补药成风，因而湿热内生，“膏粮之变，足生大疔”。湿热伤肝，则气郁湿凝，肝脏对新的物质不能生化，老的废物又不能代谢体外，由此可以导致肝炎之病油然发生。据卫生部公布，我国有一亿三千万人口染有乙型肝炎病毒，肝炎已经成为“公害”，医为仁术，实不可等闲视之。一、肝炎的气分证症状：口苦，心烦，胸胁发满，饮食不馨，恶闻荤腥，体疲懒惰，小溲黄赤、味秽，脉弦，苔白腻。辨证：口苦、心烦、尿黄赤、苔白腻，乃湿热之邪也；胸胁发满、脉来而弦，乃肝气郁结之象也；新陈代谢不利，湿邪重着，而使人肢体疲倦无力，不欲活动也。察本证多表现为急、慢性肝炎的活动期，一般多见谷丙转氨酶显著升高，黄疸指数呈上升之势。西医诊为“甲型肝炎”，余认为湿热之毒此时已侵犯了肝的“气分”。治疗气分肝病有八个字，叫做“疏肝清热，解毒利湿”。经余研究出来的方药，则叫“柴胡解毒汤。组成：柴胡、黄芩、茵陈、土茯苓、凤尾草、草河车、茜草、土元、海螵蛸、叶下珠、苍术。方义：柴胡配黄芩既清肝脏之热，又能疏肝解郁，去陈莝，利六腑，而为一方之君药；茵陈清利湿热，利胆治黄；凤尾草凉血解毒，祛邪护肝；土茯苓、草河车、叶下珠集中清热解毒之力度。妙在引进了《内经》治疗“血枯”的“四乌贼骨一芦茹汤”，抓住了肝以血为体，治肝先保血的战略思想；土元与茜草两药配伍，而有活血通络之功。而土鳖虫又能补充蛋白，提高免疫机制，起到续绝伤的作用；苍术健脾除湿辟秽，用之以防肝病传脾与湿邪过盛无制之危。以上所用诸药皆隶属柴、芩两药之下，而为本方之臣使也。余积三十年之临床经验，制出柴胡解毒汤，切磋琢磨，煞废苦心，一言难尽，而来之不易。本方有三大特点，向读者必须一提：(1)柴胡与黄芩相配，宗仲景清热与解郁同步，师小柴胡汤之方义也。(2)清热解毒而又不伤肝阴，筛选出来近代新药之凤尾草、叶下珠，表现了创新的意境和气势。(3)肝以血为体，治肝必须开郁，然而治肝又必须养血。今摒去当归、白芍而引进了《内经》治疗“血枯”之方，使仲景与岐黄接轨，“十三方”与经方共辉，此乃异想天开，可谓胆大包天。柴胡解毒汤治疗肝病独树一帜，包含很高的科学价值与治疗意义，对甲肝、丙肝转氨酶居高不下，黄疸指数不断升高，服用此方则疗效显著，令人叹服。服用柴胡解毒汤时，其人如有大便溏薄，或有下利之证者必须禁用，以其药苦寒能动脾阳故也。亦应禁食酒、肉、鱼、虾以及各种补品，恐助肝脏之湿邪，粘着而不出也。病人忌口要严格，不能通融，即使病人反对，也要坚持到底，不能让步。湿热伤肝，肝失疏泄，胆汁外溢，临床多有“黄疸”病证出现。西医在临床总结出来的三句话，听后很有意思，录之如下：“顽固的‘T’，要命的‘黄’，翻来覆去的‘转氨酶’”。可见黄疸的出现意味着病情有进一步恶化的危险，反馈往往接踵而来，故不可粗心大意。中医的经验，认为黄疸之生，先见“黄苗”，又叫“三黄反映”，即两眼巩膜发黄、舌苔之色变黄、小便的颜色也必然发黄。这时候湿热相蒸，欲罢不能。其人必然心中烦懊，难以自控，此时则必然发生黄疸而无疑也。黄疸为热病，轻则色黄，重则变黑。若黑疸而减轻时，仍可变为黄色。惟“女劳疸”自当别论。湿热性肝炎黄疸，在辨证中，应分析出湿与热两邪的孰轻孰重。分清邪气，厘其层次，在治疗时，才能做到“有的放矢”而事半功倍。①湿重于热的黄疸：症状：外则黄色鲜明，而内带晦暗。身热不扬，头重如裹，胸满，腹胀，小便不利，脉濡，舌苔白厚腻。治法：利尿以去湿，清热以退黄。方药：茵陈五苓散。组成：茵陈蒿末十分，五苓散五分。用法：上二味和，空腹饮服方寸匕，日三服。②热重于湿的黄疸：症状：黄疸鲜明如橘子色，小便黄赤，大便干燥，汗出为多，心烦腹满，舌苔黄腻，脉来弦滑有力。治法：急清肝胆三焦湿热。方药：大黄硝石汤。组成：大黄、黄柏、硝石、栀子。用法：上药以水三碗，煮取一碗，内硝石更煮，取大半碗顿服。方义：里热成实则大便干燥，故以大黄、硝石以下之；小便赤涩、舌苔黄腻，是为热中挟湿，故以栀、柏而从三焦以利之。加减：除服用苦咸寒之药外，可参用“加味杏仁石膏汤”：杏仁、生石膏、半夏、栀子、黄柏、枳实、生姜汁、茵陈蒿。本方苦降辛开，佐以甘辛寒，为苦辛寒合法。方中以杏仁宣开肺气，气化则湿化；生石膏辛寒以清热而养津；栀子清三焦之火；黄柏清下焦湿热；以半夏、生姜汁健胃气以辛开痰湿结滞，佐以茵陈退黄利胆。总之，凡急慢性肝炎，出现黄疸而热重于湿者，可用本方治疗。肝昏迷前期，发现湿热伤阴之象明显者，用本方略加甘寒养阴之品，而疗效迅速。③湿热皆盛之黄疸：症状：湿热两盛之黄疸，舌苔黄腻，口渴腹胀，大小便俱不利，脉来沉弦而滑。治法：急清湿热两感之邪。方药：茵陈蒿汤。组成：茵陈（先煎），栀子，大黄。用法：上三味，以水一斗，先煮茵陈，然后内二味，煮取三升，去滓，分温三服，小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。分析：湿热俱盛之黄疸，根深蒂固，一时难于除根。所以，停药不能太快。如果其人小便色黄，大便灰白，脏腑湿热犹未排尽，必须继续服药进行治疗，令其“死灰不能复燃”。二、肝炎的血分证盖新病在经，久病入络；初病在气，久病在血。叶香岩的“卫气营血”辨证层次，完全适用于“肝炎”之病证。湿热肝炎，在气分日久不愈，便可由气入血，转入“肝炎的血分证候”。症状：肝脾肿大，胁肋刺痛，昼轻夜重，腹胀，体疲，小便色黄，大便不爽，脉弦而沉，舌有瘀斑，或边尖绀紫，面目黧黑。西医化验：肝功五项呈现表面抗原阳性，具体则有大三阳、小三阳，甚至出现“蛋白倒置”，或“三T上升”等象。有的病人，体疲无力，饮食不振，睡眠不佳，齿龈流血，以上则称之为“乙型肝炎”。此病潜伏，而有“肝硬化腹水”与“肝硬化占位性病变”的危险，带有一定的必然性，所以千万不要麻痹大意，熟视无睹，而相安无事。治疗澳抗由阳转阴这一工程，则属于科研方面的研究问题。但实现“转阴”则是谈何容易?西医束手，而中医亦无经验可寻。渡舟不才，进则结合临床，退则读书求悟，积数十年之琢磨研究，反复推敲，研制出柴胡活络汤、柴胡鳖甲汤等方，对治疗乙型肝炎确有疗效而于临床不无小补：①柴胡活络汤：组成：柴胡、黄芩、土元、茜草、红花、泽兰、当归、白芍、草河车、茵陈、凤尾草、白术、海螵蛸。方义：本方治疗要点有三：(1)开郁清热，柴胡、黄芩是也；(2)清热解毒，茵陈、草河车、凤尾草是也；(3)补血养血、活络行血，土元、茜草、红花、泽兰、当归、白芍、海螵蛸是也。本方偏寒，利于肝而不利于脾。为此，凡乙肝五项阳性，胁痛、背疼、腹胀、小便黄赤、大便偏干者，则为方证最相宜也；如果大便偏软，或已发生大便溏薄，则本方慎不可用也。②柴胡鳖甲汤：治疗乙肝发现肝、脾肿大，手可触及，脉弦而涩，舌有瘀斑，颜色紫暗，脉弦而沉。治法：疏通气血，软坚消痞。方药：柴胡、黄芩、党参、炙甘草、半夏、生姜、红花、茜草、鳖甲、牡蛎、干姜、土元。此方以十剂为一疗程。轻者两个疗程，重者四个疗程，即可收到明显的效果。此方用于治疗早期肝硬化，也更为理想。③宣络化瘀汤：治疗肝气抑郁，久病入络，气血两瘀，脉来沉伏，或见弦迟。妇女则汛事不潮，胁与少腹胀痛不休，饮食俱废，胸满噫气。方药：藏红花、茜草、桃仁泥、郁金、苏子霜、旋覆花、当归须、降香、公丁香、佛手。注：本方在服用时可与柴胡鳖甲汤互为表里，交替服用，则屡见奇功而不可轻视。三、肝病传脾肝病传脾，脾虚气寒则作泻，元气受损抗邪无力，则可使肝病发生恶化，成为“肝硬化”的前驱症状。肝硬化腹水一半是乙肝的并发证，一半则是由于服用清利湿热之凉药伤脾阳而续发。为此，在治疗肝炎的过程中，要时时刻刻询问大便的具体情况。要形成“辨大便”的常规，这就是“要诀”。凡是肝炎，无论湿热在气在血，如果出现大便溏薄，每日二、三行，腹满而又体疲无力的，就应该郑重其事，于治疗中加入干姜、白术、党参、黄芪等辛甘为阳的药物，也应该减少方中的苦寒阴柔之品。如果肝炎病人以腹满为主，兼见胁痛与背腰皆痛，手指发麻，大便下利，或者溏薄不成形，脉来沉缓无力，舌苔白润不干的，此时摒除诸方不用，惟用《伤寒论》之“柴胡桂枝干姜汤”，服之神验。此方仲景用于治疗伤寒汗下之后，胸胁满微结，小便不利，往来寒热，渴而不呕等证。考《伤寒论》以柴胡名汤的有六张方子，唯此方在临床较为孤僻而鲜用之。陈慎吾先生生前对我说过：柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见“阴证机转”者，用之最恰。我问陈老什么是“阴证机转”时，陈老则顾左右而言它，没有把话讲清。有一次会诊一名王姓工人，患肝炎住院。近一月来，大便溏薄作泻，每日三、四行，腹胀以夜晚发作为甚，腹胀之苦使他坐卧不宁而难以言喻。除腹胀以外，还有口苦，恶心欲吐等证，切其脉沉弦而缓，舌苔则白滑而润。余思此证，既有口苦热象，又见太阴之腹满寒证，此时顿然想起陈老讲的“阴证机转”这句话，落到了太阴脾寒上头，为我作出了满意的答复。于是我为病人开了一张柴胡桂枝干姜汤。病人服了七剂，则腹胀与下利皆愈。①柴胡桂枝干姜汤：组成：柴胡、黄芩、炙甘草、花粉、牡蛎、桂枝、干姜。方义：柴胡、黄芩清肝胆之热，解郁利气以通六腑；干姜、炙甘草温焙中州，以暖太阴之寒；桂枝通阳行气，以化津液；牡蛎、花粉生津软坚，以治疗肝脾肿大痞硬。我认为这个方子，有小柴胡汤与理中汤合方之义，而与大柴胡汤遥相对应，一治实热，一治虚塞。体现了仲景为肝胆横逆脾胃之时，而分寒热两途与虚实两治之法。但是仲景原论，并无治疗下利与腹胀等文，国内的注家亦鲜有报道。日本人榕堂尾台在他编著的《类聚方广义》内，赫然写出治“大便溏薄，小便不利”八个字，也可以说它是记载柴胡桂枝干姜汤治疗下利的第一手材料。临床应抓主证。柴胡桂枝干姜汤的主证，则是“阴证机转”中的腹胀与下利。如果其人在主证中，而出现“后背疼痛”、“手麻”等证，这是因为太阳之气行于背，太阳阳气温煦不足，所以后背作痛而又手足发麻；州都气化不利，而小便也为之不利也。柴胡桂枝干姜汤的药物结构，妙在画龙点睛用上了桂枝以通太阳之气，又用上了干姜以温太阴之脾寒。太阳主宰寒水，太阴则主宰寒湿，所以这两味药物的切入，点燃了脾胃的生阳之气。大气一转，则使阴寒消退，而给肝胆之疏泄带来了升降出入、新陈代谢的生命活力。由此而论，此方推广到治疗肝硬化、肝腹水，腹胀不消，胁痛不休，转氨酶居高不下，或者残黄盘根错节而难去消。临床碰到的种种困难，而难以解决之时，用此方也，则有神出鬼没，能使人有死里逃生之神效。余治肝病以此方为靠山，为撒手锏。的确，它是仲景六个柴胡汤中的一张王牌，此方为“神农学派”的中流砥柱，奥妙非凡而不可低估，希望大家引起注意，加以使用为幸。柴胡桂枝干姜汤方歌：柴胡桂姜痛胁背，大便溏薄尿不利。“阴证机转”气化衰，姜桂柴芩草粉蛎。加减法：腹胀下利倍用干姜；体疲食衰加红人参；小便不利加茯苓；背痛倍桂枝；黄疸加茵陈；腿肿加防己、黄芪；头晕加白术、泽泻；不寐加酸枣仁、龙眼肉；小腹痛，加吴萸、生姜；腰痛加杜仲、续断；胃气上逆作呃，加砂仁、木香、刀豆子等。②桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤：如果已发现肝硬化腹水，而在心下的部位出现痞满坚硬，而又小便不利，大便反多，或者溏软而不成形，脉来沉弦小紧，舌苔白滑，舌质淡嫩者，这是水气结于心下，部位为高而阴霾用事。治疗可用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，以温化在上之水寒邪气，神验之至。如果全腹皆胀，而上脘为甚的，亦可使用本方治疗。方歌：心下坚大边如杯，水寒相结阳气摧，桂枝去芍麻辛附，散寒通阳逐水湿。③实脾饮：症见：肝硬化腹水部位正在脐腹中央，脾肾虚寒，则腹胀而尿少，大便下利，四肢清冷，畏寒喜温，或见腹中疼痛，面色黧黑，目无神彩，目眶周围一团黑气，舌质淡嫩，苔则水滑，脉沉无力。两腿水肿，按之凹陷。治法：温补脾肾以固根本，利气行水以治标邪。方药：茯苓、白术、木瓜、炙草、木香、大腹皮、草蔻、附子、干姜、厚朴。加减：此方必须另加红人参、黄芪大补元气，才能稳住阵角，以免倒戈。④真武汤：如果肝硬化腹水，脉沉而小腹胀，小便不利，两腿肿胀，背部恶寒，头晕心悸，筋惕肉瞤。此乃肝病及肾，而使少阴阳虚，气化无权，下焦水寒之邪得以泛滥为患。治法：补阳气，消阴气，逐水邪，驱寒湿。方药：炮附子、生姜、白术、茯苓、白芍。注：以上从“心下”腹水至少腹腹水，层次宛然，选用温药化气治水之法，则庶几近之矣。⑤补中益气汤补中益气汤是支持疗法的方子，是“治病留人”，恢复五脏功能的一张王牌。肝硬化腹水是一个大症，也是一个顽症。腹胀如瓮，小便点滴难下，此时的利尿药则急如风火，西医的“速尿”，中医的“甘遂、大戟”往往不择手段，蜂拥而上。虽然小便得通，腹胀得减，水肿得消，图快于一时，然而“丢钾”损正贻害于无穷。中医的利水峻剂叫“十枣汤”，其中还有十个肥大的红枣，以监制甘遂的毒峻而助正气一臂之力，而“速尿”则缺乏这一构思，不免令人不安。肝硬化腹水大症，从战略上讲，一是不用各种利尿药，另辟治法，而以调动五脏的自然疗能，恢复其自然的气化功能为主。尤其对老年人与久病服利尿药无效时，坚持服用补中益气汤并用金匮肾气丸，不急不躁，缓缓服用，自有“山障水复疑无路，柳暗花明又一村”的机遇。医案举例：卜老汉，男，82岁，患肝硬化腹水，腹胀如鼓，腿肿而按之成坑，小便不利，日溺ml，家属催用利尿之药。余切其脉大而无力，舌苔白润，精神不足，闭目欲睡。余曰：“治病留人”，留人为上。为疏：真武汤与补中益气汤，上、下午各进一贴。以上述治法，经治一月有余，则小便增至-ml，而且精神见长，大便成形，脉来仍大。余继开补中益气汤嘱服一月，如无其它变化则勿庸诊也。卜老汉因此法而留住了性命，治愈了肝硬化的大病。清人吴谦认为：“肿胀之病，属虚寒者，自宜投诸温补之药，而用之俱无效验者，虚中必有实邪也。欲投诸攻下之药而又难堪，然不攻之终无法也。须行九补一攻之法：是用补药九日，俟其有可攻之机，而一日用泻下之药攻之。然攻药亦须初起少少与之，不胜病渐加之，必审其药与元气相当，逐邪而不伤正始为法也。其后或补七日，攻一日；补五日，攻一日；补三日，攻一日。缓缓求之，以愈为度。”余治此病，颇能体会吴氏用心良苦，关心后世民瘼，情深意长。然肝硬化腹水之证，虚证多而实证少，凡用攻逐水气之方，实属下策，往往带来死亡而不可轻试也。为此，我避开攻逐泻水之法，勤求博采，对肿胀大证，在补攻两难之时，而另辟蹊径，创出一条新的治疗方法，共有四方录之如下：①白玉消胀汤：组成：茯苓、玉米须、白茅根、抽葫芦、冬瓜皮、大腹皮、益母草、车前草、土元、茜草、川楝子、延胡、紫苑、枳壳。分析：此方利气行水，活血通络。上利肺气以行治节，下开水府而利三焦。虽然属于逐邪消水之一类，然无伤人损正之弊端。凡肝硬化腹水处于补泻棘手、进退两难之时，此方则大有可为，临床治疗幸勿忽视。②白玉通草汤：组成：茯苓、玉米须、白茅根、通草、冬瓜皮、大腹皮、枳壳、紫苑、防己、黄芪、白术。分析：此方为白玉消胀汤加减方。治疗特点是能于水中把湿邪分离出来，对利小便而有显著的功效，但方中通草必须重用至15克以上，剂量少则无效矣。医案：医院，金某，女，56岁，患肝硬化腹水，腹胀，腿肿绽开肌肉，流水涓涓而小便则点滴皆无。医院虽用上“速尿”不见功效，向家属下了病危通知书。余切其脉为沉，舌苔白腻而厚，高浮在上，腿肿如象，腹胀如鼓。余辨为水中挟湿，湿邪重着，滞于三焦，拖住水气不能排出。因湿为重着之邪，非轻不解，“轻以去实”，叶天士有“或渗湿于热下”，今有“渗湿于水中”，在于思想领先，触类旁通而已。患者服药，小便得通。第一次尿了ml，相继不久又尿了ml，到了夜间一共尿出0ml，医院主治医师为之愕然称奇，为其解决了“尿中毒”带来的一系列的危险与死亡。③宣利三焦汤：组成：白蔻仁、杏仁、苡米、通草、厚朴、藿香、桔梗、半夏。医案：湖北李某，六旬开外，病水而小便不利，周身浮肿，久治不愈。余巡诊至其家，脉之而弦，舌苔白腻而厚，胸中憋闷。余用“宣利三焦汤”：白蔻仁、杏仁、苡米、通草、厚朴、藿香、半夏、桔梗、枳壳、紫菀。患者视方，认为名家用药太轻，恐难以胜任。然服药后至夜半，自觉欲大便，登厕后则小便如涌，周身汗出颇透，如释重负，而全身之肿胀水气顿消。李君不知病愈之所自，余曰：此方为三仁汤加减化裁，其义有三：一为“提壶揭盖”，先开其肺气，以利水之上源；二为“轻可去实”，因水中挟湿，非轻则邪不去；三为“淡能化浊”，三焦湿浊之邪傍水而生，拖住水邪不得排出，此时非用淡药则莫能愈也。余用“以四两拨千斤”之法，犹太极拳也。用轻药治实证，则亦何疑之有也。以上所举之方，避开了利水消肿等老一套的治疗方法。以淡药治实证，以轻药于水中渗出湿邪，加强了三焦功能，启动了升降出入的机制，正是不在补与泻中做文章，而在六气之中求因果。不敢云“创新”，实乃开辟了一条治疗的蹊径。问题至此，犹未完结，还必须由气分到血分，另下一番工夫。④珀朱六一汤：组成：琥珀、朱砂粉、滑石、通草、泽兰、益母草、藏红花、茯苓、当归须、木通。分析：盖瘀血可导致水肿。《金匮·水气病》而有“血分”、“水分”之分也。医案：杨某，男，山西人。患左侧小腹时痛，尿不利，而面、腿皆肿，屡经中西医治疗无效。余切其脉弦而偏沉，舌质有瘀斑，患者出示肝功化验单，则为澳抗阳性。余曰：君病在“血分”，水肿由血渗出，所以利尿之药而无效可言。为疏：珀朱六一散，连服七剂，其肿消退，转用“柴胡活络汤”以治肝炎。总之，“肝病最杂而治法最难”。以上之文介绍了甲型肝炎之柴胡解毒汤，乙型肝炎之柴胡活络汤，以及治疗肝硬化腹水的经验，开辟了补泻之外的第三种疗法。方药来自实践，对治疗肝炎不无小补也。中医的学术，比天大，比海深，丰富多彩，大有可为。陶渊明先生有一句话叫：“实迷途其未远，觉今是而昨非”，我们一定要发扬中医！内容来源：《刘渡舟医论医话则》预览时标签不可点