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中医书友会第期

每天一期，陪伴中医人成长

I导读：中医可以参考现代辅助检查，但不能丢了辨证论治，勿忘根本，才是精髓所在。（编辑/小谢）

由误治引发对辨证论治的思考

作者/刘天夫

刘某，女，48岁，辽宁营口人，年8月14日初诊。不知原因两侧膝盖外侧上一寸处疼痛，初时在右侧，后两侧皆疼痛，为胀痛。甚时上厕所不敢蹲下，曾做辅助检查，西医检查为积液，输液治疗半月余，初始有效，后越来越重。曾处以阿是穴温针灸，疼痛缓解，几日后复如故。有胃病史，疼痛时得暖则缓，有乳腺增生。刻诊:面色黄暗，语声低微，舌苔白水滑，脉沉弦弱微涩。即为积液，则应利水为主，脉弦主痛，沉弱为阳气虚弱运化水液无力，脉涩为水邪阻滞，气血循行不畅，血不利则为水，故处方如下:

生黄芪50g，防己10g，桂枝25g，茯苓30g，白芍15g，生白术30g，黑顺片10g，当归10g，细辛3g，延胡索12g，吴茱萸5g，醋香附12g，薏苡仁30g，生桃仁5g，木瓜12g，生姜5片

五剂，每日两次。小火微煮，开锅至少一小时。二诊：5剂后丝毫效果没有，如服药前，舌象，大便皆未改变，无上火，无小便多。但自言此药甚苦，其次是辣，没有喝到桂枝的甜，为药店代煎。自己思考无效的原因有哪些？药店煎煮？诊断错误？处方靶向不准？既然为积液，温阳利水应有效，此处无效苦思不解。又想，疼痛其主要原因为不通或者不荣，此患者应以不通为主，加强利水破气行气之效，处方如下:

生黄芪30g，防己10g，桂枝20g，茯苓30g，白芍15g，生白术20g，黑顺片10g，醋香附12g，制元胡15g，制乳香5g，制没药5g，生桃仁5g，刘寄奴5g，木瓜15g，生姜五片，泽泻20g

五剂，用法如前三诊：4剂后，腿自觉轻松些许，但肿仍在，小便次数明显增多，且为无色。后知在服此方时外用药酒涂抹患侧。服药时患者自觉药的味道不佳，难以下咽，因有乳香、没药，故处方时将二诊方中生桃仁去掉，改为大枣五枚，刘寄奴改为9g以增加利水之功。处方拟后，感觉有些不对，既然诊断处方无错误，为何效果不明显？于是亲自检查患者患侧，双腿疼痛处有包块，按压十秒左右没有凹陷，肌肤立即弹起，排除积液，由此方知，前三次皆为诊断错误，西医检查所说膝关节积液，并非水停，所以用温阳利水方无效，此事给我一个深深的教训:不要完全相信西医检查！要自己收集资料四诊合参！重新辨证，此包块应为肝郁气滞与痰凝相结合，何为肝郁？一则包块疼痛处为双侧膝盖外侧上一寸，为足少阳经脉循行处，二则脉弦涩；弦主肝胆，涩脉此处为气滞痰阻气血运行不畅，且苔白水滑，故治疗当疏肝解郁化痰，以柴胡桂枝干姜汤加减，故处方如下:

柴胡15g，桂枝12g，干姜10g，天花粉12g，煅牡蛎30g，白芍15g，枳实15g，三棱6g，莪术6g，猫爪草30g，制元胡15g，红花10g，薄荷3g(后下)，青皮15g五剂，用法如前四诊：服4副药后告知，右腿明显缓解，按压不痛，且包块已变小，但左腿不明显。患者曾有乳腺增生，考虑与此病证相同，为肝郁气滞痰凝，但一上一下，未加荔枝核治疗乳腺增生，而以左腿为主，加引经药鸡血藤10g，5剂。

五诊：服完4剂药后，







































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