治疗发热,认为大多病人都是里有蕴热,先有内伤在内。后有外感,即使有汗,有时也用小剂量麻黄,3克左右,解余邪。
痛有静坐久而痛者,属虚,补中益气汤、八物汤。肥人多痰,年高必用人捶而痛快者,属痰与虚,除湿化痰,兼补肾脾。
何绍奇教授的传人张雷先生指点,方知小儿突发高热但无明显外感内热的症状常是温病,用药不可辛温,辛凉发汗亦需慎重,当用清下。如小柴胡合升降散(个人认为柴胡虽然辛凉,但是升提之性不适合,运用李士懋温病方升降散合栀子豉汤加银翘等)
阳明病辨证依据:口干大便干脉滑或数。阳明病就是里热证,不必刻意拘泥于胃与大肠。
有些病人有表证,复有里热,因为里热逼迫,导致汗出,但此汗为内热所致,表仍有脉浮紧肢体疼痛等,仍要用麻黄开表,如麻杏石甘汤或葛根汤加石膏,不得误用桂枝汤。或者有些表证服用西药发汗,虽也有汗出,但患者发热不退或者肢体疼痛,此时也可以用麻黄解表。
少阳病的胸胁苦满,可以表现为胸闷,心悸等证,我们常着眼于胁,却忽略于胸。表现为前胸、心血管症状。
降女性雄激素药对:知母黄柏生地
治疗一些头晕,项背不适的病人,有时没有明显的表证,很多都是水饮上冲导致的,常有脉沉细或弦或滑等,很多要从水饮论治。
要认真体会刘渡舟关于水气病,苓桂剂的化裁运用。还要理解胡希恕关于水气上冲导致的各种疾病症状,尤其是心肺肩背颈椎头面脑的症状,切记。
《金匮要略》“太阳病,关节疼痛而烦,脉沉细者,此名湿痹,湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。《伤寒论》:太阳病,服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者。从以上两条可以看出,对于有些关节炎,痹证,是因为里面有停湿水气导致的,表面上看起来像太阳病的关节肢节疼痛,可能大便反快的症状不明显,但是他的脉象是沉细的,“脉得诸沉,当责有水”,(要鉴别虚证疼痛,但虚证一般有肾虚的腰腿酸软等症状)所以此类痹证,关节炎之类不当用解表剂,而但当利其小便。同理,有些太阳病导致的肢体疼痛,即表证的疼痛(如腰痛腿痛,颈椎病头痛等),如果这个人体内素有有停饮,或水湿,那么单纯解表也是治不了的,反倒可能解表激动内饮,出现头晕等症状,此类脉象多有浮象。所以对于治疗关节痛腰痛痹证,常规可以加入茯苓白术附。里气一通畅,则表气自然解了。
胡希恕把太阳,少阴归为表证。在论治痹证时,急性的多为太阳,运用葛根汤加苓术附,麻黄加术等。慢性的多归少阴,常用桂枝加苓术附汤。在解表的同时加用茯苓白术附子利水湿。如果有偏于一侧疼的,加用小剂量大黄。对于一些慢性老年性的,以腰背酸痛明显的,是血虚水盛,常用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。还有凡是关节不但痛,还有水肿的,可以用越婢加术附汤。并形成观点“痹证总不离少阴”。
其常用桂枝加苓术附,葛根汤加苓术附,关节肿胀疼痛者越婢加苓术附等汤,如果合并肢体肿胀,沉重,有时合用防己茯苓汤(黄芪,防己,桂枝,甘草)。这里可能是防己茯苓汤能走表层去湿,而茯苓白术只是去里湿里饮罢了。有拘急者可用芍药甘草附子汤加术,薏苡仁等。(从胡老医案里可以看到有些用桂枝加苓术附无效的,改用葛根汤加苓术附就能取效,貌似以后治疗疼痛,常规用葛根汤加苓术附)
用大柴胡合桂枝茯苓丸治疗哮喘时,可以加用平喘的药,如麻杏石甘汤
伤寒论77条,发汗,若下之,而烦热,胸中窒者,栀子豉汤主之。78条,伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,栀子豉汤主之。条,阳明病,下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊拢,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。(根据条文,发汗,伤寒五六日等,可以说是有一个太阳病,误用下法后出现了变证,出现了胸部症状。可以这样理解,有一个人外感了,有一个上呼吸道感染或流感感染病史,表现有发热,但是治疗失当,出现了病情变化,仍有发热,胸闷胸痛,心烦心悸等,不欲饮食,脑袋出汗等。从现代医学来讲,这极有可能就是一个病毒性心肌炎的表现,所以心肌炎治疗可以从此入手,可以与桂枝去芍药汤互参,一个偏于郁热,一个偏于阴寒。都是失表误表所致)
痢疾可以用大柴胡汤加石膏,因为痢疾初起时没有补法,要用泻法。合并有发热,腹痛拒按,呕吐不食,里急后重等,里急后重可以看成是肝风下迫阳明,一般是白痢疾急性的可以用此方。如果是腹软,不拒按的,可以用小柴胡汤加石膏
条“病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之”之句,悟出“流感或重感冒,发汗表解后(大概一些恶寒,肢体疼痛等外证消失了),仍高热不退,脉浮数而大便偏干者,多宜下之,尤以小柴胡汤加大黄、石膏和大柴胡汤加石膏为宜。此证颇多,下之即愈”。“虽脉浮数者,可下之”的原因,盖此处之浮脉不主表乃主热也。(近段时间流感,运用西药后发热往往要持续好多日才退,可能有这方面的因素)
用小柴胡汤合葛根汤治疗小儿发热,流感重感冒,机会是很多的,尤其是有呕吐及下利等症状者。常有加石膏的机会。
藤平健先生讲解麻附辛汤时强调“不问老幼,咽喉如针扎似地开始刺痛起来,渐渐变成头痛,发热型的感冒时有卓效,常以一服见效。这样由咽喉刺痛开始的感冒,多为恶性,不小心多将引起支气管炎,应注意未恶化前治好,初期用麻黄附子细辛汤将可治好其九成。(此处要与风热感冒,温病鉴别,风热温病会有咽红肿,舌红脉数
不恶寒反恶热,口干等。少阴的真武汤证也要和少阳鉴别,都有头晕目眩,疲倦乏力,但少阳无四肢沉重疼痛,脉弦。)
有一类的感冒首发症状是咽痛,患者主要症状是先咽痛,后才出现流鼻涕打喷嚏,头痛发热等感冒的其他症状。找《伤寒论》咽痛的条文,翻到条文条,“少阴病二三日,咽痛者,可与甘草汤,不差,与桔梗汤。”于是我就单抓生甘草30g煎汤服,结果真的一饮后,咽痛消失。(可以在尚未出现发热,流涕等感冒症状时先用甘草汤或者桔梗汤治疗咽痛?)
廖厚泽先生用土鳖虫研粉末治疗急性腰扭伤效果很好。
蒲辅周先生治疗小儿积食方,效果很好,焦三仙、鸡内金、山药。分量为1:2:3,共为细末,每次服用5g,用米汤送服,每日3次
对于非常顽固,病程很长的便秘,治疗时要用大剂量的桃仁,解除肠管壁的瘀血,瘀血会导致肠管收缩蠕动功能障碍。有些人服药后大便呈柏油样,就是瘀血的表现
对于一些胃肠型感冒,腹痛腹泻的患者,一般阳明热的概率不太大,石膏一般要谨慎。
大剂量焦三仙对降血脂效果特别好,大量山楂可以搜刮肠管上的油脂,可以减肥。
有内虚寒,即有存在三饮证的人,一般的解表剂是发不出汗的。所以当治疗感冒等,开了葛根,麻黄等汤而不能汗出,要考虑是否有阴证机转
有时候清利湿热效果不好,厚腻舌苔难以退却,有时候加点温药如附子等,舌苔可以很快退却。
三仁汤治疗湿热在肺在上焦,如果湿热主要蕴结在中下焦,一般不用。
昌阳泻心汤治疗暑秽夹痰,胸前痞塞,汤水难下,以及湿热内蕴心包之神昏瞻语等证。
苍耳子散,以蔓荆子换薄荷,去茶清,换成黄芩,龙胆草。升清降浊治疗鼻渊,原方苦寒药不足,故如此加减,也可以合用霍胆丸。
越鞠丸与逍遥散均治疗郁证,两方均以中焦为主,但越鞠丸证以脾胃为主,治疗有形之邪郁结,如痰湿食等,舌苔往往浊腻,慢性病胃病最多见。逍遥散主要作用在肝胆,舌苔多薄白。舌象是两方鉴别的重要特点。
临床上对于一些阵发性,连续性咳嗽,往往要咳出一点粘痰才缓解者,辨证又无明显水饮,少阳证,热症等,西医多诊断为过敏性咳嗽,咳嗽变异性哮喘的患者,可以运用定喘汤治疗,方中白果,款冬花属于截药,效果比较好。
理中汤治疗吐利,即使有表证,也可以先用理中汤止其吐利,后用解表剂解表,从霍乱中理中丸条文可以看见。
补中益气汤中常见大脉,脉大为劳,脉大往往是气虚。
寒热间作,脾亦有之,非独少阳也。(王好古用调中汤治一脉沉涉,寒热间作病人)
对于一些小孩子或则成人,对于那些先咽痛咳嗽,后发热流涕的患者,往往是先是脏腑有病,后及皮表,治疗可用麻杏石甘类方,治疗时内伤往往多于外感,对于桑菊饮类的邪从皮毛向内传变的方剂,效果欠佳。
小孩发热性疾病时,如果小孩子精神状态比较差,外面发热又不退时,治疗往往要兼顾补益,补益津液,脾气阴等。就好比伤寒中少阴表证,既要解表又要补益,只不过小孩子一般用四君子之类而不是用四逆辈。
小孩子低烧而无其他明显症状,可用四君子加山药。因为小儿稚阳之体,脾阴多不足。
桂枝二越婢一汤可以看成是太阳阳明合病的轻症,与大青龙互参。此多见于体质较差的人,感冒多见,脉浮细浮弱或浮数而欠按,本案体温可以比较高,尤其小孩子。但又往往高热与小孩脉象,精神等其他症状不平等相符。因为是外感与里热内外合邪,故见高热。
小便频数时发汗要慎重,比如说感冒时合并有泌尿系感染,小便频数的很,治疗时要先治小便频数,可以先用猪苓汤治疗。
判断厥阴病除了运用排除法,无恶寒发热等排除表证,无明显的大便闭结(因为厥阴方剂柴胡桂枝干姜汤证有便秘,但不是阳明的那种便秘),下利排除里证,即可辨成厥阴病。厥阴病两个特点,一时寒多热少,或但寒不热。二是上热下寒。
饮多溲多一般是下虚寒的表现,一喝水一喝啤酒就尿多,不喝水就少尿等。
有些水气上冲也会导致胆小易惊,心悸心慌等。
柴胡桂枝干姜汤的上热下寒证,上热如口干口苦咽干心情急躁,头面皮疹粉刺等,下寒如四肢厥冷或冬天四肢厥冷,膝盖冷,大便稀溏或食冷则泻,小便清长或饮多溲多等,均是明显的上热下寒证,属于厥阴。或者有少阳证而有阴证机转者。或者辨证难症状多,也用排除法,排除明显表证与里证,即是半表半里证,有阴证机转即厥阴证。常合用当归芍药散,血虚水盛,最多见睡眠不好,疲倦乏力,酸痛,女子月经量少等。
桂枝汤中,加黄芪,知母,二者并用可气阴双补,张锡纯言用此不必啜粥覆被,津液充足,自能汗出而解。
对于临床上一些慢性病急性发作,如胆囊炎胆石症等,症状上表现为大柴胡汤,但是患者神情,精神,舌脉象并没有那种大实证的表现,这即是有阴证机转,治疗要合方,如大柴胡合四逆辈。胡希恕一派的厥阴证于此类似。
湿热与伤寒甚至疮疡发病时都可以有恶寒发热的症状,但是用药完全不一样,要切记,要善鉴别。舌苔是个很重要的鉴别点,尤其是南方湿气重的地方。
辨证水饮的一些表现,水饮上冲可见胸闷气短,心下悸动,头晕,腹主动脉搏动,领静脉搏动,肌肉跳动,眩晕,耳内血管搏动感(脑鸣也可以),泪点低,迎风流泪,飞蚊症,还有各种酸证,眼睛鼻子发酸,肌肉关节发酸也是有水湿的表现,常见血虚水盛。
姚老总结厥阴证治,乌梅丸熄厥阴气分之风热,白头翁汤熄厥阴血分之风热,吴茱萸汤熄厥阴肝经之寒风
葶苈大枣泄肺汤加射干,杏仁治疗热饮犯肺的咳喘。
感冒后清涕多是寒湿水饮,粘是湿或者湿热。
治疗虐,陈鼎三治疗劳虐,按照虚劳来治疗,运用小建中汤,江尔逊书中有体现。此与柴胡剂很类似,如果运用柴胡剂无效者,可以运用小建中汤。还有温虐,运用白虎加桂枝汤,像一般的更年期一阵阵烘热汗出,也可以看成温疟一样的但热不寒,与柴胡桂枝干姜汤治疗疟寒多热少或则但寒不热相对应,发作性的疾病。
经方版的香砂六君子是厚朴生姜半夏甘草人参汤。
姚老有一次讲自闭症的治疗,有个医生提问:“自闭症有什么好的方?”回答说需要辨证论治,从肺郁到了上焦,上焦逆传心包。
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