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第六十四讲05年8月日上
上堂课我们讲到阳明病篇9条阳明病中寒不能食，小便不利手足汲然汗出，这个汗出是冷汗，阳明病大肠有热的话也会有汗出，阳明胃中寒冷的话也会有汗出，所以作个鉴别。
上周就治了一个手脚汗多，就问他大便怎么样，大便不干，一摸他的关脉比较沉，就按胃寒胃虚治用理中汤，昨天晚上过来看就说手脚汗就好多了，手脚汗多反应的是肠胃的问题，肠胃热出的是热汗是大承气汤证，手足汲然汗出，寒多胃阳虚也会手脚有汗，需要辩证。一提到阳明病就是胃家实也，炼精到肠胃有热呀燥热呀，因为病入阳明后就化燥化热，但是这是常态还有它的变态特殊情况就是肠胃寒，肠胃寒只要有腹胀大便便秘都叫阳明病，大便好几天去一次大号仲景也叫阳明病，所以它在9条说阳明病中寒者不能食也定义为阳明病，但是他是胃中寒不能吃东西手脚汗出，此欲作痼瘕。它特别寒了所吃的水谷精微也不能再往脾上运化了，所以水谷精微凝结到一块儿产生了肿瘤。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也，这就是一个胃中虚寒的症候，之所以张仲景叫阳明病，是因为他把腹胀便秘省略了，阳明病他都有这些症状所以才能称得上阳明病，只不过仲景在阳明篇后面几十条提到胃中有燥热是常态，有胃中虚寒的，有阳明太阴合并胃中寒湿的、湿热的，一条一条的分的很清楚，它让你从中做鉴别。湿热蕴结到一块儿就容易产生黄疸，如果寒湿重就是阴黄，通过治疗寒湿可以转化成湿热，湿热也可能误治转化成寒湿，太阴阳明合并了，阳明与太阴相表里，阳明出问题太阴就会受影响，就好像太阳出问题少阴也会受影响，表里之间相互受影响，实则阳明虚则太阴。上一次还谈到了阳明病的转化问题，从太阳可以转到阳明，从少阳也可以转到阳明，太阴可以转到阳明，少阴可以转到阳明，阳明也可以转到太阴、少阴，阳明篇各个经络都有关系，你看少阴篇有三急下证，厥阴篇也有，阳明篇是一个临床上非常常见的病，后世温病派就在阳明篇的基础上做了发挥，湿热啊温病啊传染病啊，其实仲景都把类型啊治法啊说的非常清楚了。
伤寒论9条“阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共迸，脉紧则愈。”初欲食一开始的时候吃饭可以胃口还好。小便反不利，一般的情况下阳明病大便干小便也多。大便自调是大便正常大肠里没啥热，不便不利一般情况下就是有湿影响到小便，如果阳明病小便经常不利的话湿热蕴结重就会产生黄疸，所以阳明病先考虑它有没有湿气，湿在表还是湿在里，这条其人骨节痛，翕翕如有热状，表现的是骨节痛证明湿气在表，没在肠胃，湿气在表是个阳明寒湿表证，胃气不足外面受到寒湿了，寒气郁表阳气不得外发，把热都聚到里面了，好像有热一样，因为初欲食胃口还好，还有抵抗力，胃口就是抵抗力，热量根本在肠胃，所以人不吃饭四肢会冰凉，吃完饭肠胃得到谷气了手脚就温热了，人体热量来源于胃，阳明胃经多气多血，所以外面寒湿郁闭到表了以后，郁闭阳明他就直接受到寒湿了，骨节疼痛好像面红，身上有点燥热不怕风，有点郁热的状况。奄然发狂，濈然汗出而解者，这就是胃气比较充足，他自己好了，自愈自疾，所以有些病它不让你伤到胃气，这种病胃气还好，身上有点疼，你一看是阳明病肚子不是是胀，大便也不太好，用泻下法吧一泻下伤到胃气他就自愈不了了，不要光看大便干就用泻药，一定要看是热是寒，在表还是在里，这是仲景强调的治法，一定要观其脉症，随证治之。不能看到疾病的本质，不能伤到中气胃气，如果大肠经有实热了，燥热与燥屎结合到一块儿就肚子疼，大便七八没有口燥咽干的，这种大肠有真正的燥屎了才能用泄法，胃中寒的话就不要用，这一点就是告诉你胃气还有抵抗力，胃气壮的话可以把病抵抗掉，所以说濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共迸，脉紧则愈。外面的寒湿叫胃气给他胜掉了，脉紧则愈是就是沉紧或浮紧，通过汗出就好了。紧脉一方面是有寒湿，一方面顶手的话往往大肠阳明经有实邪，外面有实邪脉紧里面有东西也脉紧让你鉴别，这一条就是阳明寒湿表证胃气强自解自疾，水湿郁表之症正气驱邪汗出表解，小便通利而愈。水湿郁到表上了正气把它抗过去了，然后汗出表解，小便自利。小便一通湿就化掉了，湿跟寒就排掉了。小便没问题一般不会有湿，如果小便不利舌苔厚腻胖大，说明体内有湿。刚才那个病人就是舌质胖大苔厚腻体内有湿，转氨酶高苔是浊苔刮都刮不下来，谷丙谷草都高脉滑数其实就是阳明经湿热证，湿热蕴结到一块，时间长就黄疸然后就转氨酶高，西医叫肝炎，咱中医叫阳明证黄疸归到脾胃病，西医归到肝胆病，之所以出现黄色因为脾主黄色，湿热蕴结发黄，根本还在脾胃上，如果不治脾胃不去清热利小便光治肝治不好。在太阳篇阳明篇里都有说胃气强壮病自愈的情况，不能伤胃气。
伤寒论第93条“阳明病，欲解时，从申至戌上。”六经病都有他欲解的时候他自己经气旺盛，因为六经与天地的六气是相呼应的，当六经经气走到他经气旺的时辰时它就会助涨他的经气，经气旺盛时他的病就要发作，人的正气要跟疾病作斗争，作斗争的症状就是病犯了加重了所以症状不是坏事，你看平安无事的不一定轻，在一定的时间突然发起烧来了不一定就是加重了，所以发烧在咱们来说不一定是个坏事，欲解时可能在这个时候加重可能在这个时候加重，就看他能不能抗争过，抗争过了就好了，抗不过就会发烧、烦躁、忽冷忽热，太阳病欲解时在中午点到点，胃口大开烧就退了，太阳病就好了，阳明病欲解时在傍晚，阳明要是腑实证的话日晡潮热，太阳落山的时候就开始发热潮热，每天到这个时候就开始发烧，阳明之气跟秋天跟傍晚一样都是右降的这是阳明的特征，阳气右降的时候真正的阳明燥化热化里面都没有津液了，伤到津液了，当阳明气机下降的时候津液也要往下降，但燥热的没有津液了就很麻烦了，气机往下降它降不下去它燥热就会上去，热气就会蒸腾上去，所以在这种情况下就急下存阴用大承气汤把燥热去掉阴液升上来到这个时候就不烧了就好了，阳明病的病机就是燥热，如果阳明证是寒湿证不是燥热，咱上一条讲的是寒湿证有可能到那个点肚子胀阳气不足腹胀，有些人一到傍晚就肚子胀这是寒湿证，我在临床上遇到一个厚朴生姜半夏人参汤证，它这是七分实三分虚就是说七分就说腹部有胀气三分是肠胃有寒湿，厚朴把胀气去掉，党参甘草生姜大枣强脾胃，只要到下午晚上病厉害的都要考虑是不是阳明胃出问题了，问大便情况，肚子胀不胀。六经都有欲解时，通过在哪个时间段加重也可以反映出是哪个经的病，时间医学就是从这来的。
伤寒论第94条“阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。”阳明病不能食，前面讲了能食为中风不能食为中寒，阳明病大便胀肚子也不太通，不能食，证明里面有寒了，这是教你辨寒热，能吃的话就是阳明有热，热能消谷啊，不能食是虚寒，或者胃病不能吃饭。攻其热必哕，这时肚子又胀又不大便以为是阳明腑实证呢，阳明腑实证也是肚子胀不大便也能不吃饭，症状一样，那得辩证到底是热啊还是寒啊，肚子胀的话开始能食肚子顶满了就不能吃了，舌苔一定是黄腻厚的口气比较重，舌苔黄燥，寒的话舌苔是白的没有气味，上面是湿润的，摸脉一个是沉脉一个是浮大有力，脉象不一样，如果是寒湿的话不能攻，不能用泻药，大承气汤一泄伤到胃气了攻其热必哕，伤到胃气或者是吐或者是大嗝，之所以这样是因为胃中虚寒，虚寒证的肠胃病不要攻不能用大承气汤。说到阳明病了仲景说了有热证有寒证，有实热证有虚寒证，所以仲景思路很全面。在临床上胃病有寒湿的很多，真正胃病的寒湿占一多半，燥热的身体强的占一少半占十分之三，胃气弱的寒湿的占十分之七，所以说这一点让黄元御看到了，它虽然说得是阳明病主热主燥但是呢随着时间的推移岁数越大贪凉饮冷后天各种保养不到伤到了胃气，所以说阳明中寒者十占其七，阳明燥热者十占其三，但阳明病就有这个特征要么热就燥热要么就虚寒，风吹到肚子这就不舒服，坐到那必须拿个东西盖着，看到凉水肚子就难受别说吃了，这就是阳明寒湿。
伤寒论第95条“阳明病，脉迟，食难用饱，饱则发（一作“微”）烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。”阳明病，脉迟，一般我们说到阳明病是正阳明病是脉数脉大，这里说是脉迟，脉迟是寒是太阴之脉，太阴脾脉是迟的阳明脉是数的，阳明病见到了太阴脉，这就是阳明太阴合并了仲景说的是这个意思，条文上没这么说但是就像太阳病见到少阴脉了，这里是阳明病见到太阴脉了，见到了相表里的合并。食难用饱就是吃饭不敢吃饱，吃饱了就头晕难受心烦，不吃饱还可以，少吃点还挺舒服一吃多就难受，为什么会出现这种情况吃饱了头晕烦躁呢，因为他的胃气不足，吃多了以后胃气消化不动，胃气被谷物所累消化不了，不能腐熟转化成水谷精微让人体吸收，放到胃里面了吸收不了人体缺营养了，水谷精微不能入脾行肺营养全身了，营养供不上了就会头晕，里面又想把它消化掉又没有热量，上火下寒中寒，心火下不到胃里面就心烦，这一寒了心火下不去了，心里烦头也晕，就是因为胃气不足不能消化这些营养。小便难，这些水谷精微不能被人体利用化湿气了，化湿以后影响到小便了，不但小便难肚子还胀，这就是肠胃寒湿这种表现。此欲作谷瘅，古代把胆分为黄疸酒胆苦胆黑胆，这种胆叫谷胆，是胃气不足因为不能消化水谷精微造成的这种谷胆，脾胃寒湿造成的黄疸就是这种，脸色比较晦暗暗黄不是鲜黄肚子胀。虽下之，腹满如故，这种黄疸你看到眼睛也黄皮肤也黄，不能吃东西一吃完东西就晕，我在临床上治过这个，在医院治疗了半年降不下去，用中药调理了两个月好了，所以就看是寒湿重还是湿热重，这一点非常关键寒湿重的话不能下这是原则，湿热重的话可以下茵陈蒿汤茵陈栀子大黄，里面有大黄可以下，湿热重黄疸是鲜亮的橘子一样，热重，热重于湿，但头汗出齐颈而还，湿热凝聚到一块儿湿把热凝结到一块儿了热量散发不出来，身上无汗头上有汗，它里面有热啊找出口所以从头上冒出来点热气，身上出不来，小便也没有汗也出不来，这就把热气郁到里面了成黄疸了，这是热证，这条讲的是寒证寒湿，越泄肚子越胀，一看肚子胀不能吃东西不会辩证你看是阳明证用泄法越泄肚子越胀了，就像肝硬化腹水越泄伤到胃气了肚子越大了腹水了，小便不利了，这种情况下不要泄，之所以这样是因为脉迟，脉迟是太阴脉，阳明合并太阴以寒湿为主了，仲景在这没有处方在《医宗金鉴》里面有个胃疸汤茵陈苍术陈皮白术茯苓猪苓泽泻黄连栀子防己葛根秦艽，我在临床上遇到寒湿发黄用的非常多，医院里没招，按炎症治治不好，越治越严重，就是难受不能吃东西，有点黄疸指数高有的不高，有的脸黄手脚黄有的不黄，热证热的厉害他就手脚黄的厉害，热的不厉害黄就不厉害，明黄好治暗黄不好治，明黄你知道是个湿热，但是有些隐瞒症状不明显你得辩证，这叫谷胆病，蔡老先生把谷疸归到胰腺上了，有道理，因为胆脾胰腺它都在中焦，有湿热寒湿都会相互影响到胰腺影响胰液的分泌，所以谷疸汤治很多病尤其是眼下眼袋发黑肿的比较厉害因为这一块儿是脾络通在这，中焦的胰腺通在这，所以有谷疸的病人有湿热往往反应在这，下眼泡肿大黑暗，这时候往往提示脾经有湿热了，谷疸汤在临床上治疗很多大病。新生儿黄疸可以用茵陈五苓散熬点水让小孩子喝就好了，妈妈在怀胎时有湿脾就有湿，有湿热的话黄的厉害，脾经有湿热所以小孩子生下来它也有黄疸。饱则微烦头眩它里面有热加了黄连、栀子，栀子除烦，黄连除热，防己利湿，防己状如车轮有通利水道的功效，利小便走三焦，泄三焦之水，三焦的作用是通调水道，下输膀胱，防己把三焦通利了，该走哪走哪，陈皮化湿，葛根走阳明，把里面的湿热解决了，阳明气机也正常了。茵陈是黄疸必用的药，三月茵陈四月蒿，茵陈三月主肝胆升发之气比较旺，有升发之气就有利小便的作用，才能把湿热从小便排出去，这是引经药再加上健脾利湿的，脾旺盛后湿邪自然就化掉了，有湿邪因为是脾不好，猪苓利尿作用非常强，治口渴喝水还不解渴，浊水利下去好水替换，这个方子理解透能治好多疑难杂症，用量自己去掌握。临床上阴黄就用茵陈五苓散，稍微有点热就用胃疸汤，随证治之加减用药，胃疸汤是湿重于热，若是热重于湿，热的非常厉害，小便能染地，尿到地上地就是黄的，那真是非常黄了，证明胰腺肠胃热非常严重了，这就该用茵栀黄了，茵陈栀子大黄。所以阳明篇很重要能治临床上很多大病，医院诊断不清楚，没有很好的办法，你消炎不管用，有些查肝功能有问题有些查肝功能还没问题，中医在这方面就是强项。视频
