一、明察秋毫、准确辨证

张教授在辨证时会四诊八纲、证候分类、脏腑辨证综合运用，“辨证要分层次”，痹病要辨寒热、虚实、新久、部位。他提出：“辨证要求注意五大要点”，首先就强调“证候详细确切是辨证的基础”，张教授告诫在收集病史时必须全面的问诊，比如痹病问诊首先要问，痛处发凉还是发热，以辨寒热，若是热痹，老师通过细致的问诊又将其分为两种：一是发病即为感受风湿热邪，初起关节肌肉疼痛之处即有热感，且局部热度较甚；二是发病本属风寒湿痹，初起关节肌肉并不发热，随病史增长，逐步才出现局部发热，且热度较轻。前者当用白虎加桂枝汤治之，常用加味药有忍冬藤、防己、秦艽等；后者则属风寒湿痹着于四肢关节，日久郁而化热，但风寒湿邪仍然未尽，即风寒化热，当用桂枝芍药知母汤治之。第二，“围绕主症进行辨证”，痹病是以关节疼痛、肿大变形、活动受限为主的疾病，很多时候，老师会追问一句“现在最难受的症状是什么”，痛剧者加全蝎、蜈蚣、血竭面、三七、延胡索、葫芦壳；关节肿大变形、活动受限则用利水通络健骨的药物。先解决主要矛盾，其他次要矛盾(兼症)也就随之迎刃而解了。第三，“在病变发展过程中辨证”，痹病的早期以祛邪为主，后期“久必及肾”，“肾主骨”，必加用补肾壮骨药，如补骨脂、骨碎补、肉苁蓉、鹿角胶、桑寄生等。第四，“个别的症状往往是辨证的关键”，凡两种或两种以上病因或症状共存者，都要全力找出以孰为主，据此采取不同的治法方药，才能达到准确辨证、确保疗效的目的。第五，“既要辨证又要辨病”，痛风常用大剂量土茯苓、萆薢可降低血尿酸指标；强直性脊柱炎，常用金毛狗脊、鹿角镑，《名医别录》云：“狗脊坚脊，利俯仰”，老师运用狗脊治偏于腰之中央的腰疼。“鹿之精气全在于角，角本下连督脉，鹿之角在诸兽中最为大，则鹿之督脉最盛可知，故能补人身之督脉”；对长期使用激素的患者，在逐渐减量的同时，给予淫羊藿。二、成方类方，效如桴鼓

老师临床用方广泛，但均为历代前贤的成方和在此基础上总结的类方。“用成方，不拘其法不泥其量，贵在权变”，成方是经过历代前贤验证的有效方剂，运用成方可使运用者易于掌握，学者有所适从。所谓类方，以基础方治疗疾病的共性，在基础方上进行加减变通，治疗疾病的个性。张教授喜用类方，认为类方使用简捷，以简驭繁，便于记忆和掌握，将类方分为基础方和加减方，基础方多为成方或自拟经验方，治疗疾病的共性，加减方则针对不同病因病机、辨证而灵活化裁，治疗疾病个性。如以疼痛三两三类方治疗各种痹病、川芎茶调散类方治疗头痛、地龟汤类方治疗各类肾病等。

三、虫蛇毒藤，必不可少1、虫蛇搜剔，首当其冲

叶天士在《临证指南医案》中说：“络痹深重，病久血伤入络”。对于络痹深重顽固之久病络疾，虫类搜剔之品首当其冲。

2、沉疴顽疾，巧用毒麻

毒性是指药物所具有的偏性，药物之所以能治病是因药物能“以偏救偏”，古人以偏性的强弱来解释有毒、无毒及毒性的大小。风湿顽痹多为寒湿贼风，痰浊瘀血，凝聚难祛，对此顽疾，应用一些毒药，常可取得佳效。

3、引经报使，药达病所

引经药可引药物直达病所，上肢痛可加姜黄、桂枝、桑枝；下肢痛可加独活、牛膝；颈痛加葛根；背痛用络石藤；腰痛可加杜仲、川续断、狗脊等。足跟痛加桑寄生,痹病日久加地龙、水蛭等虫蛇药，效果卓著。四肢症状重用五皮五藤饮中的藤类药，既治病又引经，两全其美。

四、对症治疗、立竿见影

痹病经久不愈，难于根除，反复发作，发病时患者痛苦难当，针对疼痛、肿胀、关节挛急、晨僵等痹病主症，老师力求疗效立竿见影，增强患者的治疗信心。

1、疼痛

“通则不痛”“荣则不痛”，老师一般选用活血化瘀、养血荣筋、益气固表之品对症治疗，游走性疼痛选用羌活、独活祛风止痛，重痛根据疼痛程度选用川芎、当归,或乳香、没药，甚至穿山甲、全蝎、蜈蚣等血肉有情之品。

2、肿胀

肿胀的病因不外“痰、湿、瘀”三端，关节漫肿，多为湿邪为患，可用大剂量茯苓皮块、白术、防己、薏苡仁、泽泻。病程日久痰瘀交阻，药用胆南星、白芥子、三棱、莪术等。

3、挛急

《素问·上古天真论》曰：“肝气衰，筋不能动”。肝气衰，疏泄失职，气血壅塞，脉络失和，筋脉失濡，关节失滑，则屈伸不利。老师认为痹病之筋脉挛急，与肝和湿邪有关，肝主筋，筋脉滑利全赖肝之阴血濡养，故临床常用白芍、木瓜、伸筋草三药配伍，祛湿养血柔筋。

4、晨僵

晨僵多与微循环障碍、水液潴留有关，因此多用水瘀同祛之品，如益母草、牛膝、泽兰等。

五、注重调护、既病防变

药后医嘱详细而确切，以利于痹病的康复，防止病情反复。对于寒湿痹，交代患者注意保暖，注意冷风凉水刺激。痹病从西医学角度来看多与免疫异常有关，故常嘱咐患忌食辛辣发物以免诱发病情加重。对于痛风患者，嘱忌高嘌呤食物。这些调护措施关乎临床的短、中、长期疗效，也关乎患者的病情转归与预后。

编辑：张翼云内蒙古医科大学中医临床学院研究生，师从风湿病专家吕新亮教授，研究方向：中医药治疗风湿免疫病。扫一扫