红色→要点，重点，需要理解掌握；

蓝色→主阳，主表，主热，主实；

绿色→主阴，主里，主寒，主虚；

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第五章肾系病证(上)

第一节水肿

一、概念

：是由于多种原因导致体内水液潴留，泛溢肌肤，引起以眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿为主要临床特征的一类病证。

二、历史沿革

a.《内经》→称“水”→分风水、石水、涌水→《素问》→“开鬼门，洁净腑”。

b.张仲景《金匮要略》→分风水、皮水、石水、正水、黄汗五型→提出发汗/利小便。

c.孙思邈《备急千金要方》→忌盐。

d.严用和→分阴水/阳水。

三、病因病机

⑴.→

①风邪袭表：风为六淫之首，风邪伤人，易夹寒夹热，侵袭人体。或由口鼻入侵，壅结咽喉，内蕴于肺，或由皮毛肌腠而犯肺导致水肿。

②疮毒内犯：痈疽疮疡、丹毒未能及时清解消散，内归脾肺，形成本病。

③外感水湿：久居湿地，冒雨涉水，水湿内侵，困遏脾阳，土不制水，或既感水湿，又受风邪，更易形成水肿。

④饮食不节：过食肥甘，嗜食海鲜，饮酒无度，损伤脾胃；或饮食摄入不足，脾气失养，或过量摄入寒凉、温燥药物，伤及脾胃，均是水肿形成的重要原因。

⑤久病劳倦：劳倦过度，损伤脾胃，蒸化失司，发为水肿。

⑥禀赋不足：先天禀赋薄弱，精气不足是水肿发病的体质基础，如感外邪，易发为病。

⑵.→肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利。

⑶.→肺、脾、肾[肾为根本]。

⑷.→①风邪；②水湿；③疮毒；④瘀血。

四、治疗原则

总则：发汗、利尿、泻下逐水是水肿治疗的三条基本原则。具体而言，应视阳水、阴水不同而异→阴阳分治。

a.阳水→祛邪为主，可采用发汗、利水或攻逐，同时配合解毒祛湿、理气化湿等。

b.阴水→扶正为主，健脾胃肾、益气养阴，同时配以行气、活血、利水等。

c.虚实夹杂者→则当兼顾，须视患者的体质、病邪情况、水肿程度，采取先攻后补或攻补兼施。

d.《素问·汤液醪醴论》提出“平治于权衡,去菀陈莝……开鬼门,洁净府”的治疗原则。

e.汉·张仲景根据五脏发病的机制及证候不同将水肿分为心水、肝水、肺水、脾水、肾水，并提出了“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”的治疗原则→上下异治。[.]

五、转归预后

①预后转归：

水肿的转归，一般而言，阳水易消，阴水难治。阳水患者如属初发年少，体质尚好，脏气未损，积极祛除病因，则病可向愈。阴水多为脏腑亏虚，病情缠绵难愈；后期还可影响到心、肝，出现癃闭、虚劳、关格、头痛、眩晕及水邪凌心犯肺之重证，临床治疗较为棘手，预后不良。

②预防调护：

水肿患者饮食宜清淡，水肿严重者应限盐，卧床休息；若因营养障碍所致水肿，饮食应富含蛋白质，清淡易消化；避免使用肾毒性药物。水肿病应注意记录每日出入量。高度水肿患者，要保持皮肤干燥，勤翻身，以免褥疮发生。

六、辨证论治

1.辨证要点

①辨阳水、阴水→阳水多由风邪、疮毒、水湿引起，发病急，肿由面目开始，继及全身，皮肤绷急光亮，按之凹陷，旋即复起，病在肺脾，属表证、实证，病程短。阴水多由饮食劳倦、先天或后天因素导致的脏腑亏损引起，起病缓，肿从足踝开始，继及全身，皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，属里证、虚证或虚实夹杂证，病在脾肾，病程长。

②辨脏腑病位→在肺多见咳嗽气喘；在脾多见脘腹满闷；在肾多见腰膝酸软；在心多见心悸怔忡。

2.证治分类

证型

主症

治法

方剂加减

阳水

风水相搏

眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，常伴见风寒/风热表证。舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。

疏风解表

宣肺行水

越婢加术汤

变证附方

汗出恶风，卫阳已虚。

益气行水

防己黄芪汤

湿毒浸淫

眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤，身发疮痍，甚则溃烂。舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。

宣肺解毒

利湿消肿

麻黄连翘赤小豆+五味消毒饮

水湿浸渍

全身水肿，按之没指，小便短少，起病缓慢，病程较长。苔白腻，脉沉缓。

运脾化湿

通阳利水

五皮饮+

胃苓汤

湿热壅盛

遍体浮肿，皮肤绷急光亮。舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数。

分利湿热

疏凿饮子

变证附方

腹满不减，大便不通。

己椒苈黄丸

阴水

脾阳虚衰

身肿日久，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，小便短少。舌质淡或胖，纳减便溏，神疲乏力，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。

健脾温阳利水

实脾饮

变证附方

长期饮食失调，脾胃虚弱，遍体浮肿，面色萎黄，晨起头面较甚，甚则下肢肿胀，疲倦乏力，或便溏。

益气健脾

行气化湿

参苓白术散

肾阳衰微

面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起，尿量减少或反多。舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。

温肾助阳

化气行水[.66]

[.]

济生肾气丸

+真武汤

变证附方

面部浮肿为主，表情淡漠，形寒肢冷。

温补肾阳

右归丸

水肿反复发作，精神疲惫，腰酸遗精，口渴干燥，五心烦热，舌质红，脉细弱。

滋补肾阴

兼利水湿

左归丸

瘀水互结

水肿延久不退，以下肢为主，皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿，舌紫暗，苔白，脉沉细涩。

活血祛瘀化气行水

[.]

桃红四物汤

+五苓散

变证附方

脾肾亏虚，腰膝酸软，神疲乏力。

温补脾肾

济生肾气丸

*[.70]水肿晚期之癃闭，湿热蕴结三焦：黄连温胆汤。

*[.]阳水的辨证要点：全身迅速水肿，肿处皮肤绷急光亮。

七、临证备要[新]

①攻下逐水法是治疗阳水的方法之一，即《内经》“去菀陈莝”之意。

②活血化瘀利水法的应用：水与血皆属于阴，相互倚行，互宅互生。

第二节淋证

一、概念

：是指小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证。

二、历史沿革

a.淋[名]→首见《内经》。

b.《金匮要略》→称为“淋秘”→归纳病机→“热在下焦”。

三、病因病机

⑴.→

①外感湿热：下阴不洁→湿热秽浊之邪从下入侵→热蕴膀胱→淋证。

②饮食不节：多食辛热肥甘之品/嗜酒太过→脾胃运化失常→积湿生热→下注膀胱→淋证。

③情志失调：郁怒伤肝→肝失疏泄→膀胱气滞→气郁化火→气火郁于膀胱→淋证。

④劳倦体虚：劳伤过度/房事不节/多产多育/年老体虚/久病缠身→耗伤正气→膀胱气化不利。

⑵.→湿热蕴结下焦、肾与膀胱气化不利。

⑶.→膀胱、肾。

⑷.→湿热。

四、治疗原则

五、转归预后

淋证的预后往往与其类型及病情轻重有关。淋证之实证如热淋、血淋、石淋初起，病情轻者一般预后良好，若处理不当可致热毒入营血；若久淋不愈，脾肾两虚，发为劳淋；甚者脾肾衰败，成为水肿、癃闭、关格；或石阻水道，出现水气上凌心肺等重证。[.]

六、辨证论治

1.辨证要点

①辨六淋主症→热淋小便赤热，溲时灼痛，或伴发热。石淋以小便排出砂石为主症，排尿时突然中断，或腰腹绞痛难忍。气淋小腹胀满明显，尿后余沥不尽。血淋为溺血而痛。膏淋小便浑浊如米泔水或滑腻如膏脂。劳淋淋沥不已，时作时止，遇劳即发。

②辨虚实→实证病程短，小便涩痛不利，舌红苔黄，脉实数，由于湿热蕴结，膀胱气化不利所致。虚证病程长，小便不甚痛涩，舌淡苔薄，脉细软，由于脾肾亏虚，膀胱气化无权所致。

2.证治分类

证型

主症

治法

方剂加减

热淋

小便频数短涩，灼热刺痛，少腹拘急胀痛。或有寒热，口苦，呕恶，苔黄腻，脉滑数。

清热利湿通淋

八正散

变证附方

热毒弥漫三焦。

清热泻火

解毒

黄连解毒汤+

五味消毒饮

石淋

尿中夹砂石，排尿涩痛，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，往往突发，一侧腰腹绞痛难忍，甚至尿中带血。舌红，苔薄黄，脉弦或带数。

清热利湿

排石通淋[.71]

石韦散

[.]

血淋

小便频急，热涩刺痛，尿色紫红或夹血块。舌尖红，苔黄，脉滑数。

清热通淋

凉血止血

小蓟饮子

变证附方

久病肾阴不足，虚火扰动阴血。尿色淡红，尿痛涩滞不显，腰膝酸软，神疲乏力。

滋阴清热

补虚止血

知柏地黄丸

久病脾虚，气不摄血。

益气养血

通淋

归脾汤

气淋

郁怒之后，小便涩滞，淋沥不畅。苔薄白，脉弦。

理气疏导

通淋利尿

沉香散

[.]

变证附方

病久中气亏虚，欲便而不得出者。

补中益气汤

膏淋

小便混浊，乳白或如米泔水，上有浮油，置之沉淀或伴有絮状凝块物，尿道热涩疼痛。苔黄腻，舌质红，脉濡数。

清热利湿

分清泄浊

[.70]

程氏萆薢分清饮

变证附方

反复发作，淋出如脂，涩痛不堪，日渐消瘦。

补脾益肾

固涩

膏淋汤

脾虚中气下陷者。

补中益气汤

肾阴虚者。

七味都气丸

肾阳虚者。

金匮肾气丸

劳淋

小便涩痛不甚，但淋沥不已，时作时止，遇劳即发。舌质淡，脉细弱

补脾益肾

无比山药丸

变证

附方

中气下陷，少腹坠胀，尿频涩滞，余沥难尽，不耐劳累，少气懒言。

补中益气汤

阴虚火旺，面红烦热，尿黄赤伴灼热不适者。

滋阴降火

知柏地黄丸

a.归脾汤：心悸[心血不足]；不寐[心脾两虚]；眩晕[气血亏虚]；阳痿[心脾亏虚]；鼻衄[气血亏虚]；吐血[气虚血溢]；便血[气虚不摄]；尿血[脾不统血]；紫斑[气不摄血]；郁证[心脾两虚]；自汗盗汗[心血不足]；内伤发热[血虚发热]。

b.金匮肾气丸：喘证[肾虚不纳+参蛤散]；支饮[脾肾阳虚+苓桂术甘汤]；消渴[下消—阴阳两虚]；内伤发热[阳虚发热]。

七、临证备要[新]

①急则治标，缓则治本原则。

②正确认识淋证“忌汗”“忌补”之说。

第三节癃闭

针灸治疗→[脾俞肾俞膀胱俞三阴交阴陵泉关元中极秩边]

一、概念

：是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。[.15]

二、历史沿革

a.癃闭之名→首见《内经》。

b.孙思邈·《千金要方》→导尿术。

三、病因病机

⑴.→

①外感湿热：

a.下阴不洁→湿热秽浊之邪上犯膀胱

b.湿热素盛→热结下焦→肾移热于膀胱→癃闭。

②感受热毒之邪：湿热毒邪犯肺→肺燥津伤→水源枯竭→癃闭。

③饮食不节：

a.久嗜醇酒肥甘辛辣→脾失运化→酿湿生热→下注膀胱。

b.饮食不足/饥饱失调→脾胃气虚→中气下陷→清阳不升→浊阴不降→癃闭。

④情志失调：惊恐、忧思、郁怒、紧张太过→肝气郁结→疏泄失司→三焦气化失常→水道通调受阻→癃闭。

⑤尿路阻塞：积块、砂石、瘀血、败精→阻塞尿道→小便难以排出→癃闭。

⑥体虚久病：劳倦太过/久病体虚/年老体弱等→脾肾阳衰[无阳则阴无以生]→肾阴耗竭→[无阴则阳无以化]→癃闭。

⑦药毒所伤：误用、误食或过用、过食药物、毒物→损伤脾肾→癃闭。

⑵.→肾与膀胱气化功能失调。

⑶.→在膀胱、肾、与肺、脾、肝有关。

⑷.→①湿热；②热毒；③气滞；④瘀血。

四、治疗原则

总则：遵循“腑病以通为用”的原则，但通利之法，又因证候虚实之不同而异。

①实证→清邪热、利气机、散瘀结。[.；.；.]

②虚证→补脾肾、助气化。

*水蓄膀胱之急症→配合针灸、导尿、热敷、取嚏等法急通小便。

五、转归预后

①癃闭的调护特点：

a.应消除外邪入侵和湿热内生的各种因素，如过食肥甘、辛辣、醇酒、或憋尿、纵欲过度及劳累等。

b.应避免紧张、焦虑情绪，切忌忧思恼怒。

c.积极治疗淋证、水肿等疾患。对于水蓄膀胱证需导尿者，必须严格执行操作规范，避免外邪入侵，当病人能自动解出小便时，尽快拔出导尿管。

d.应保持会阴部卫生，鼓励病人多饮水。

②癃闭的预后转归：

癃闭的预后，取决于邪正斗争的结果及治疗是否及时。若病情轻浅，病邪不盛，正气无大伤者，且救治及时、有效，可见尿量逐渐增多，可能获得痊愈。若病情深重，正气衰惫，邪气壅盛者，则可由“癃”至“闭”，甚至产生喘证、心悸、关格、神识昏厥等各种变证，预后多差。

六、辨证论治

1.辨证要点

①辨病之虚实→实证当辨湿热、肺热、肝郁、浊瘀之偏盛；虚证当辨脾、肾之不同，阴阳之差别。

②辨缓急轻重→小便闭塞不通者急；小便点滴能出者缓。“癃”转“闭”为加重；“闭”转“癃”为减轻。

2.证治分类

证型

主症

治法

方剂加减

膀胱湿热

小便点滴不通，或量极少而短赤灼热。舌质红，苔黄腻，脉数。

清利湿热

通利小便

八正散

变证附方

兼见心烦，口舌生疮糜烂者。

清心火利湿热

导赤散

湿热久恋下焦，口干舌燥，潮热盗汗，手足心热。

滋肾阴清湿热

滋肾通关丸

小便极少或无，面色晦滞，胸闷烦躁，口中尿臭，甚则神昏谵语。

降浊和胃

清热利湿

黄连温胆汤

肺热壅盛

小便不畅或点滴不通，烦渴欲饮，呼吸急促，或咳嗽。舌红，苔薄黄，脉数。

清泄肺热

通利水道

清肺饮

变证附方

兼尿赤灼热，小腹胀满。

上下并治

八正散

肝郁气滞

小便不通或通而不爽，情志抑郁，或多烦善怒。舌红苔薄黄，脉弦。

疏利气机

通利小便

沉香散

变证附方

肝郁气滞症状严重者。

疏肝理气

六磨汤

脾气不升

时欲小便而不得出，或量少而不畅，神疲乏力，食欲不振，气短声低。舌质淡，苔薄，脉细弱。

升清降浊

化气行水

补中益气汤

+春泽汤

变证附方

气虚及阴，气阴两虚。

参苓白术散

脾虚及肾者。

温补脾肾

化气利水

济生肾气丸

浊瘀阻塞

小便点滴而下，或尿如细线，舌紫暗，有瘀点，脉涩。

行瘀散结

通利水道

代抵当丸

肾阴亏耗

小便量少或全无，口咽干燥，腰膝酸软，烦躁不安，潮热盗汗，头昏耳鸣，舌绛红少苔，脉细数。

滋补肾阴

育阴利水

六味地黄丸

+猪苓汤

变证附方

阴虚及气者。

滋阴化气

滋肾通关丸

肾阳衰惫

小便不通或点滴不爽，排出无力，畏寒肢冷，腰膝酸软无力。舌淡胖，苔薄白，脉沉细或弱。

温补肾阳

化气利水

济生肾气丸[.71]

变证附方

老人形神委顿，腰脊酸痛，精血俱亏。

补养精血

香茸丸

小便量少，甚则无尿、呕吐、烦躁、神昏者。

温补脾肾

和胃降逆

温脾汤+

吴茱萸汤

[.]

*[.62]脾气不升治法：益气升清，降浊利尿。

七、临证备要[新]

①急则治标，缓则治本：癃闭为临床最为急重的病证之一。

②下病上治，欲降先升：小便的排泄，除了肾的气化外，需依赖肺的通调，脾的转输。

③水蓄膀胱急症处理：取嚏或探吐法；外敷法；流水诱导法；导尿法。

——内容来自《中综知要》——

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