白癜风治疗的医院 http://www.xftobacco.com/前言忆起我学医从医52年之路，抚今追昔，感慨万千。相比同时代的人我很幸运，20世纪60年代中期因家境及政治环境使我无缘上大学却有幸迈入医学之门，在“文革”后期又有机会进入河南中医学院（现河南中医药大学）中医系上学，圆了我求学的梦，也确立了我学中医、爱中医、发扬中医的人生目标。我从不了解不信任中医到深感中医博大精深并立志学好用好中医，虽历经了漫长的路，但确实是从理论到实践，再由实践上升到理论的反复磨砺过程。为总结传承割舍不下的中医经验，完成时代赋予的使命，我携弟子，对数十年之学术思想、临证经验和科研成果进行了整理和贯穿，编纂成本书。本书分为我的医学生涯、医学心悟、医案选录、医方选录、验方选录、经验用药、临床研究摘选及实验研究摘选八个方面，涵盖了我临床、教学、科研及学科建设等多方面的经历和经验，寄希望能立足当时，回归自然；切合实际，指导临床；相互论证，系统连贯，以利后学。本书所有内容皆来自我的临床实践，除常见病、杂病外，其重点突出了中医治疗小儿肾病及过敏性紫癜的学术思想。此外，因近30年我对儿童使用中成药雷公藤多苷的适应证、剂量、不良反应及中药干预等进行了系统观察、深入研究，临床使用得心应手、屡起沉疴。先后中标国家“十一五”“十二五”科技支撑计划重大课题，并协同国医院共同研究，为雷公藤在中医儿童风湿免疫类疾病的合理应用及科学研究中进行了有益的探索，也在儿童使用雷公藤问题上大胆提出了质疑和见解，不为标新立异，只为抛砖引玉，引发同道们为中医药解决儿科临床免疫性疾病的疑难问题，也为发扬光大中国自主知识产权的中成药做出不懈努力，故将雷公藤相关研究一览书中，以伺后学继承并进一步研究。本书从年开始筹划，至今已6年，始因公务繁忙及拖沓几经搁浅，又自觉成书之作，流传于世，恐成误人，时感重任在肩，不敢懈怠，故本书关键章节亲自执笔。六载灯烛伏案，师徒鼎力，最终成篇。虽为一家之言，确为临证体会，于医学实为萤光，于同道可为镜鉴，于病人或为烛微，足矣！然医道无穷，谬错难免，蒙儿科同道垂爱赐教，以便再版时修订完善，不胜感激！丁樱年12月于郑州第一章 我的医学生涯我是“文革”期间毕业的大学生，今天能成为二级终身教授、博士生导师，并被确定为国家教学名师、首届国家名中医，享受国务院特殊津贴专家，抚今追昔，感慨万千。作为我这样一位学历不硬的临床医生兼大学教师来说，谈不上有什么惊人的治学经验，但从学医、临诊到执教，历经50余年岁月沧桑，确也走过了一段不平坦的路，愿借本书谈一点体会与同道共勉。一、学医之初我出生于江苏南京一个知识分子家庭，父亲是外语教师，系民国时期上海同济大学毕业生，典型的“老学究”；母亲是医生，性格开朗，吃苦耐劳。20世纪50年代中华人民共和国成立初期，为响应国家号召，我们举家迁到河南。父亲教书，母亲做医生，一家人过着平静的生活。随着年全国“反右”运动的爆发，生性耿直的父亲因说了一些“不合时宜”的话而被打成了“右派”，年幼的我遂成了“右派子女”。年我初中毕业以优异成绩顺利考上省重点高中，后因当年“家庭出身不好无望上大学”的政治环境，加上家境困窘，为获得每月十元钱补贴，母亲做主让我转到卫校。上卫校一年半，解剖、生理、病理、药理等基础课刚学完，因史无前例的“文革”波及学校而停课，我随即成为“黑五类”。更因在校成绩名列前茅，年仅15岁的我竟被同学因嫉妒而写了一张“走白专道路、不问政治的资产阶级小姐”的大字报。在这种境遇下成长起来的我，继承了父亲生性执着和母亲吃苦耐劳的特点，不仅学习成绩优异，课余还常干家务活，虽在家排行老三却被称为“管家婆”，深得父母信任。年，我卫校毕业被分医院（医院）。因性格开朗、勤快，眼里有活，看病、帮老中医抄方、抓中药甚至连炮制中药、制剂、护士打针的活儿也抢着干，很快就博得了领导和同事的一致好评。第二年就送我去当时已具有相当规模且已成全医院进修，期间适医院开展早期食管癌普查暨手术工作，由于人手短缺，且我表现突出，医院，这一干就是2年。在这2年中，我有幸先后与国家医疗队（医院、医院的医生组成）、河南省医疗队的老一代诸多专家朝夕相处一起工作，这些专家如胸外科邵令方、张汝刚、刘方圆、梁遵时，病理专家沈琼等后来大多成为国内外有重大影响力的著名学者，他们对医学事业的执着追求、严谨求实的学术作风影响了我的一生。年，全国大中专院校学生再分配之际，我调入安医院做临床医生。医院小分科不明，从内科到外科，从西医到中医，身兼多职，从早到晚忙得不亦乐乎。医院领导和同事都对我这个“爱干活”的小姑娘印象非常好。年，邓小平同志二次复出，国家实施了“文革”以来首次以推荐为基础的大学升学考试。为圆曾经的大学梦，我报名参加了高考，成绩在安阳地区多名考生中位列第二。不曾想发生“白卷英雄”张铁生事件后，国家传出了“此次高考无效”的消息，这对我来说是个不小的打击。幸运的是，年，单位领导和同事再次一致推荐我上大学，我因此很荣幸地进入了河南中医学院中医系学习，成为“工农牌”大学生，从此改变了人生的发展方向，与中医儿科结下了不解之缘。二、中医之路进入中医学院之后，深感理论知识欠缺的我非常珍惜这难得的学习机会，不仅全面系统地学习了中西医学知识，而且在课余“帮老师干活”。担任既是学生又是老师的双重角色，遇到一些实践课程，老师因我有近6年的临床经历，经常让我给同学们补西医课。经过对理论知识的系统学习，对实践中那些知其然而不知其所以然的西医基础知识一一有了答案，但对中医医院的粗浅经历只知道能治病，对其理论却不入门甚至抱有怀疑态度，在学到“肺主气司呼吸”等与西医学类同的知识还能接受，但遇“脾主运化”等反差较大的理论就感到费解，尤其认为科学已发展到原子、质子时代，怎么还在讲阴阳五行呢？思想陷入苦恼而混乱的状态，曾一度想退学，打算再改学西医。中医学是实践性很强的科学，当时学校经常组织医疗队下乡为农民看病，可谓“开门办学”。在此间我有幸跟随石冠卿、赵清理、张磊、尚炽昌等中医学院著名教授参与了下乡巡回医疗队。在为当地农民看病的过程中，发现中医确实能为病人解决实际问题，一个个典型有效的病例使我对中医有了一种豁然开朗的感觉和全新的认识，就在这种边学习边实践的过程中，逐渐喜欢上了中医并成为中医的虔诚信徒。毕业后，我留在了河南中医学院（现河南中医药大学）医院儿科从事中医临床工作，曾经与国内省内著名中医、中西医儿科专家李晏龄、黄明志、苗培显、郑建民、高智铭、张子萍、范忠纯等老师朝夕相处数十年，在他（她）们的亲自指导下查房、出门诊、走上讲台并参与科研，他（她）们把精湛的技术、丰富的临床经验毫无保留地传给我，使我较快领略并掌握了辨证施治的基本思路与方法，积累了诊治儿科疾病的初步经验。为日后成为儿科学术骨干奠定了基础。80年代末，已有20年临床工作经历的我因深受领导和患者好评，成为我院当年最年轻的科室副主任，医院又相继任命我为儿科研究所所长、儿科教研室主任、医院院长。通过“擂台”选拔，成为河南中医学院儿科学科带头人，全面负责河南中医学院儿科研究所、儿科教研室、医院儿科临床的医教研工作。后先后又成为中华医学会中医药学会儿科分会副会长，世界中医药联合会儿科分会副会长，国家临床重点专科儿科全国协作组大组长，河南省中医儿科、中西医结合儿科学会主任委员。年又成为中华民族医药学会儿科分会会长……这一个个不同角色的转换，一个个有分量的学术职务，是多年来身边多位老前辈支持的结果，也与全国中医儿科学会张奇文、王烈、汪受传、马融等会长的帮助分不开。这些汗水的结晶，似乎是荣誉，更是压力和动力，我始终认为：作为一名学科带头人，应把自己团队的学术带领到全国领先水平；作为一名导师，应深受学生的爱戴；作为一名中医儿科名医，应对小儿常见病和各种疑难杂症的诊治具有丰富实战经验。我怀着这些理念坚定地去努力，并持之以恒。我于年大学毕业留校任教后，深感自己知识储备不足，曾一度面临被淘汰的危险，多年来，我始终以“勤能补拙”为信条，激励自己树立信心，拼搏上进。除“勤”之外，“恒”字是很重要的，无论书本知识或临床经验，均重在积累，由少到多，由易到难，一点一滴，日积月累，聚涓滴而成江河。在留校后的前五年中，我先后参加了大学举办的青年教师中医基础理论提高班、河南省中医管理局举办的中医师经典进修班、教育部与国家中医药管理局联合举办的全国中医高校青年骨干教师进修班、全国中医儿科首届高级师资班等，系统学习了中医四大经典及中医儿科经典著作。无论临床、家务如何繁忙，我总要挤时间完成学习任务，并数年如一日地坚持下来。此外，日后有幸拜识了国医大师王烈，还有张奇文、汪受传、俞景茂、马融等国内儿科知名大专家，他们潜心杏林、精勤不倦、博极医源、矢志不移的风范感染了我，尤其在参加南京中医药大学汪受传教授主编的多部国家规划教材、参与他主持的“十五”国家科技攻关项目以及制定儿科疾病临床诊疗指南的过程中，他厚重的理论沉淀、严谨求实的科学态度、杰出的教学与科研成就使我受益颇深。在参与马融教授领导的儿童用药及新药创制等过程中，他超前的创新及宏观管理驾驭能力使我受益匪浅。实事求是地说，在步入中医大门的十余年后，源于以上各种因素，我才逐渐触及到中医的文化及学术脉络，感悟出中医的博大精深。“将升岱岳，非径奚为，欲诣扶桑，无舟莫适”，要获得解决实际问题的才干和本领，成为一个优秀的临床医生，需要正确的方法，即实践、思考和知识相结合。知识很重要，但知识不等于才能，知识只能在实践和思考中运用，并融会贯通，方可转化为才能。留校工作以来，我始终把实践放在第一位，工作在临床、教学第一线。临床工作确实十分辛苦，常加班加点，退职前几乎未曾享受过寒暑假，节假日大部分也被占用，但我却在临床实践中得到了锻炼，不但临床上能独当一面，且为较好地完成教学、科研任务奠定了坚实的基础。在科学技术迅猛发展的今天，如何使自己跟上时代的步伐是每一个中医人面临的挑战。我个人之见，除要有坚实的中医理论及丰富的临证经验外，也应中西医结合取长补短。中医和西医的思维模式尽管不一致，但有其共同的研究对象和价值标准，共同的学科属性和发展方向，在这种前提和基础上，当一种医学不能圆满解决医、教、研中的全部问题时，两者结合起来取长补短是非常有益的。也正是这种理念，造就了我日后带领团队在采用中医、中西医结合的方法解决疑难疾病方面，适应了社会的需要，跟上了时代，也促进了河南中医儿科临床专科、学科的发展。三、临危受命，重振儿科年，我刚刚接任河南中医学院一附院儿科主任的时候，全国中医儿科均处于低落期。那时我院儿科也出现了空前的不景气：床位只有25张，床位占用率不足50%，日门诊量不到人。有人对中医儿科存在的价值产生质疑，并有人转往其他专业。儿医院倒数第一的老大难。面对此状，我进行了深层次思考。首先分析了中医儿科面临的严峻形势，我认为随着社会的发展和医疗技术的不断提高，医院完全可以得到较好的治疗，医院就诊的多为疑难或重症患者，也就是说，在医院面对的疾病谱已经发生了重要的变化。另一方面，医学专业的发展越来越细化，但中医儿科的发展仍停留在大儿科即二级学科的粗放学术水平，缺少高精尖的专业，没有鲜明特色，而且几代老中医的经验未得到很好的传承。还有，针对儿科疾病的特点，医护人员长期工作量大且收益低，具有高付出、高风险、低收益的特点，导致中医儿科的人才流失，专科规模呈现日益萎缩的趋势。基于这种不容乐观的现状，刚刚担任儿科主任的我面临着严峻的挑战。时代在发展，中医儿科专科设置也必须适应新形势下社会的需要，才能更好地发展壮大，为百姓服务。因此，十几年前，在医院的支持下，我下决心扭转这种局面，在制定我院儿科发展规划时，我在专科专病建设、科研方向、人才培养等方面开始了“重新定位”，在广泛调研和认真论证的基础上，制定了新的规划方案。从此，我带领的儿科走上了一条全新的发展之路。我首先对儿科进行了三级学科分化，结合自身优势提出了“发挥中医优势，突出龙头带动作用”的发展思路。利用我院儿科一批在国内知名的老专家郑颉云、黄明志、李晏龄、郑健民、高智铭、张子萍、范忠纯等在儿科疾病的诊治上积累的丰富经验，作为学科发展的坚实的基础。此后的十多年，我带领儿科医护人员以临床医疗为核心，充分发挥中医药治疗慢性疑难病的优势和传统儿科中药散剂“简、便、廉、效”的特色优势，对小儿肾病、脑病、呼吸病等3个专业的疑难疾病进行了深入研究，取得了满意的临床疗效，近五年又拓建了小儿急危重症、感染两个方向，突出了专科专病建设。在儿科疾病的诊治上，一手抓中医特色，一手抓现代诊疗技术，利用现代先进技术为中医诊疗服务，推动了中医儿科临床不断发展。同时，加大了三个特色专业的人才培养以及专科病区、科研项目、实验室基地、研究生培养等多方面的配套建设。在大力发展小儿肾病、脑病、呼吸系统疾病等重点专业方向发展的同时，还先后成立了小儿心血管、消化、内分泌、结缔组织病、精神心理、遗传代谢等专业。经过不懈的努力和建设，各专业均成规模，并且培养出了多个方向的学术带头人，儿科一天天地在发展壮大，病人数量大幅增加，形成儿科专家一号难求、一床难入的局面。这些显著的成绩，建立在我对儿科学科发展方向和内涵不断把握的基础上。四、创建国家重点学科及国内第一个中医医院从年开始，在不到10年的时间里，我院儿科得到了快速发展，发生了翻天覆地的变化。床位由25张扩大到了张；日门诊量由65人次增加到余人次，整整翻了10倍。15年后，专科规模仍不断扩大，已成为具有张床位、五个病区的院中院——医院。近年，小儿肾脏病人来自北京、新疆、广东等全国各地；小儿脑病病人来自全国各地乃至俄罗斯、法国等国家。来源于本区域以外的病人已经高达82%，门诊量和床位数量出院病人已分别占全院总量的1/5和1/6。其中小儿难治性肾病、过敏性紫癜性肾炎、重症肺炎、哮喘、脑性瘫痪等疑难疾病、急危重症的收治率逐年增加，改变了“中医只能处理常见轻病、慢病”的观念。目前我院儿科的年门诊量近40万，年出院近00人次，开展的中医特色诊疗技术40余项，开设小儿肾病、风湿病、脑病（2个病区）、肺病、感染、急危重症、外治等八个独立专业病区，是唯一拥有小儿肾脏病理国家三级实验室、全国中医儿科疑难疾病会诊诊疗中心的单位。病房收治病人的数量、疾病谱的广度难度、专业特色均位于全国中医儿科之首，在国内产生了重大影响。1年以来，我院儿科先后被评为国家中医药管理局重点学科、重点专科，卫生部中医临床重点专科，中医儿科全国协作组大组长单位，河南省中医药管理局重点专科、儿科名科等。此外4年我院儿科成为全国第一个中医医院（院中院）。随着实力不断增强和知名度不断提高，近年我先后承担了国家“十一五”“十二五”科技支撑计划重大疑难疾病项目和国家自然基金项目、河南省重大科技攻关项目等多项课题，先后荣获省部级科研成果5项，成为多部国家中医高校规划教材编委、副主编、主编。应邀前往香港大学及国内多所高校进行讲学，并前往美国、加拿大、英国及西欧、北欧进行交流学习。我科还先后接医院、医院、天津中医药大学医院、长医院、广西中医药大学、医院、甘肃省中医药大学、云医院医院医院的科主任、医生前来进修学习，把河南中医一附院中医儿科的中医优势技术传播到了祖国的大江南北。五、薪火相传，教书育人人才是学科、专科建设的基础，没有高水平的专业人才，一切设想都将成为一句空谈。为了学科发展，在0年前后即儿科最艰苦的日子里，我毅然将科里的几名学术骨干送到了北京进行进修学习，而自己却每天守在科里承受巨大医疗压力和风险。据那些年跟我一起工作过的同事回忆说：“丁樱主任几乎每天早上七点半到科里，晚上九点半左右才回家。”跟着我的研究生也回忆说：“跟着丁老师的几年里，好像就没有真正地享受过星期天和节假日。”庆幸的是这些读博、进修的骨干全部归来，一个也没有外流。当我看到一批批青年骨干的迅速成长并为儿科做出重大贡献的时候，我由衷感到欣慰，并有成就感。正因为培养了一支优秀的人才队伍，涌现了多位知名青中年专家，也才造就了日后儿科的跨越性发展。数十年来，无论工作多忙，我都坚持完成课堂和临床教学的一线工作和管理，尤其是儿科研究生的课程及临床实习均由我亲自主抓。作为研究生导师，我不仅注重传授知识，更重视把知识的传播、能力的培养、创新思维的启迪与道德情操的陶冶，有机地结合在一起。要求他们在临床摸爬滚打。在工作中，我以对学生严厉著称，强调在科研及临床工作中严谨求实的学风，经常检查学生的病历和实验记录，对其错误从不放过。但在生活上却常常给学生们以力所能及的帮助。个别研究生家境困难，一旦有急用我会毫不犹豫地拿出自己的钱帮助他们，已毕业的学生给我的来信中，称我为“导师妈妈”。在我培养已毕业的62名硕士、10名博士中，有三分医院成为学术骨干，成为儿科主任者已有近十名。近年来，儿科的迅速发展促成了我一个心愿，即在医院院长的职务退出之前成立“河南医院”。在院领导暨省中管局等多方努力下，年12月“河南医院”获省里正式批准并挂牌。儿科学科已形成了临床、科研、教学等配套发展的专业格局，成为国内高校享有盛名的儿科学科。年2月份我心满意足地打报告辞退了行政职务，但院领导却给予我终身教授和终身名誉主任的荣誉。同年又被评为国家教学名师，次年评为国家首届名中医，这些荣誉鞭策我，在有生之年尽力再为儿童健康及教育事业做贡献！第二章 医学心悟一、小儿肾病的辨证治疗与经验肾病综合征（NS）是由于多种病因造成大量血浆蛋白从尿中丢失而出现的一种临床综合征，主要特点是大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和不同程度的水肿。可分为原发性、继发性和先天性NS三种类型，而原发性肾病综合征（PNS）约占小儿NS的90%。口服糖皮质激素是PNS的一线治疗方法，80%～90%的患儿对激素初治可获得完全缓解，但有76%～93%的患儿复发，且其中45%～50%表现为频复发或激素依赖。长期的激素治疗可出现肥胖、骨质疏松、高血压、糖尿病、生长抑制、白内障等副作用，临床常联合免疫抑制剂来减少肾病的反复，然而免疫抑制剂又可能带来更多、更严重的副作用。随着现代对小儿肾病研究的不断深入、对肾组织病理、免疫病因、病理研究的不断进展，对中医辨证分型及治疗规律研究的日益丰富，国内中医内科肾病会议通过的中医分型标准，使小儿肾病的临床分型和治疗也趋于客观化和规范化。在辨证的基础上结合组织病理、免疫学、血液流变、血液生化等现代检测手段，与辨病相结合的治疗观察思路与方法正在形成。从对古今之成方、验方、单方的研究，发展至有效成分的提取；从单纯中药治疗发展为与激素、细胞毒药物等有机配合的中西药结合治疗方法，从而明显提高了疗效。在临床研究方面，近年中医行业制定了小儿肾病的临床诊疗标准及指南，明确了肾病中药诊疗方案；在中药新药临床研究指导原则引导下，提出了药效学研究要求，建立了肾病动物多种病理类型，尤其对肾组织的病理诊断，使中医药治疗肾病的疗效被证实，其药效机理开始被阐明，为提高疗效、筛选有效药物、进行剂型改革奠定了基础。近年来，细胞分子生物基因学指标的研究已迈入小儿肾病的中医诊断及中药治疗前后的变化观察中，使小儿肾病的中西医结合研究开始与国内外先进水平接轨。目前该病仍然是西医及中医学领域研究的热点、难点。基于数十年的本病治疗经验，我认为本病的中医辨证重在辨标本主次、明阴阳消长，治疗崇尚调整阴阳失衡及序贯治疗，形成了自己独特的学术思想，并先后编入了第一、二版研究生教材、普通高等教育“九五”国家级重点教材《中医儿科学》，得到了中医儿科界认可，为丰富中医水肿病的诊疗体系做出了贡献。肾病属中医“水肿”范畴，多属阴水。（一）病因病理1.病因多种病因可引起肾病综合征。常见的有禀赋不足、久病体虚、外邪入里三种因素。（1）禀赋不足：小儿先天禀赋不足，素体虚弱或母孕期感染邪毒或父母患有此疾遗传于子，均可致生后肺脾肾三脏素虚，尤其是脾肾二脏虚弱，运化、气化功能失常，封藏失职，精微外泄，水液停聚而发为本病。现代研究已经找到部分遗传基因的缺陷或不足与肾病综合征的发病有关，也有研究认为部分病例与宫内感染及过敏性体质有关。据报道，小儿肾病在同胞及双胎中的发病率为2%～6%。国外报道，肾病综合征患者有过敏因素者占35.3%，有变态反应史者占40%。（2）久病体虚：原有他疾，失治误治，致脏腑亏损，正气愈伤，肺脾肾功能虚弱，精微不得输布吸收与封藏，水湿失于运化而发为本病。现代研究表明：急性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、乙型肝炎、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮、糖尿病及肿瘤等多种其他疾病均是引起小儿继发性肾病的常见原因。（3）外邪入里：感受外邪，入里内侵肺脾肾三脏是小儿肾病发作或复发的最常见诱因。其中以外感风（风寒或风热）、湿、热、热毒最多见。外感风寒或风热，内伤于肺，使肺气虚弱，失于宣发肃降、通调水道，致水液代谢障碍，发为水肿，或使原有水肿复发或加重。皮肤不洁，热毒内归；或外阴不洁，湿热之邪侵入下焦，伤及膀胱及肾，均可耗劫阳气真阴，使原已不足的肺脾肾愈亏，而发为本病或使原有病情复发或加重。可见水肿病不仅有外邪、热毒的因素，也有脾肾虚的一面。现代研究认为：肾病综合征的发病，部分与感染诱导的免疫损伤有关。据国内报道，本病有42.4%的小儿起病前1～3周有感染史，其中以呼吸道感染最多，皮肤感染、消化道感染及尿路感染次之。由此可见，感染是导致肾病常见的诱因。综上所述，小儿肾病综合征的发病主因以正虚为主，感受外邪为诱因、次因，有时可互为因果。2.病理（1）病位在肺脾肾，重点在脾肾：肾病综合征是由人体内“水精四布”的功能发生障碍而引起，而肺脾肾是“水精四布”的主要脏器，正如《素问·经脉别论》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”如果脾肾肺三脏虚弱，必然导致“水精四布”失调。当水液代谢障碍，则发为水肿；精微不能输布、封藏而下泄则出现蛋白尿。又如《景岳全书·肿胀》说：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”可见肾病的病本在肾与脾，其标在肺。（2）病理因素为水湿、湿热、瘀血：肾病的关键病理因素是水湿为患。水湿不仅是贯穿在病程始终的病理产物，成为损伤人体正气、阻碍气机运行的主要因素，同时又是进一步伤阳、化热，使瘀血形成，推动疾病发展的重要病理环节。水湿与脾肾虚之间互为因果，是肾病水肿发生的关键所在。正如《幼幼集成·肿满证治》说“因中气素弱，脾虚无火，故水湿得以乘之”。《诸病源候论·水通身肿候》说：“水病者，由脾肾俱虚故也，肾虚不能宣通水气，脾虚不能制水，故水气盈溢，渗液皮肤，流遍四肢，所以通身肿也。”湿热也是肾病发生、发展、迁延反复的重要因素，其可因水湿内停、郁久化热而成湿热；或肾病日久、蛋白尿流失过多，阳损及阴，使真阴亏虚，虚热内生，热与湿互结而成湿热；更有因长期用激素而助火生热，并易招致外邪热毒入侵，致邪热与水湿互结，酿成湿热。湿热久结，难解难分致气机壅塞、水道不利，进一步加重从而使病情反复，迁延难愈。国内大量资料统计，在本病过程中，湿热证的发病率为47.95%～%。现代研究认为湿热证与感染密切相关。因肾病过程中，反复发作的主要因素是感染，无论是上呼吸道感染、肺部感染、口腔感染、皮肤感染、尿路感染，还是霉菌感染，患儿多呈现不同程度的湿热证候表现。而肾病的反复感染，也反映了湿热之邪缠绵难解的特点。瘀血是导致肾病发病及缠绵难愈的又一重要病理因素。肾病以水肿为主要表现，而水与血、气本不相离，如《金匮要略·水气病脉症并治第十四》：“血不利，则为水。”《血证论·阴阳水火气血论》说：“水火气血，固是对子，然亦互相维系。故水病则累血……瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。”可见水病可致血病，而血病亦可导致水病。水肿可致气滞，而气滞则血瘀；反过来，血瘀又可致气滞，气化不利而加重水肿。可见，血气水三者是相互影响的，而血瘀可存在于肾病整个病程之中。概括肾病血瘀的病因病理有：精不化气而化水，水停则气阻，气滞则血瘀；阳气虚衰，无力推动血液运行，血行瘀阻，或气不摄血，血从下溢，离经之血留而不去，或脾肾阳虚，失去温煦，日久寒凝血滞，均可导致血瘀；病久不愈，深而入络，致脉络瘀阻；阴虚生火，灼伤血络，血溢脉外，停于脏腑之间而成瘀；阴虚津亏、热盛血耗，使血液浓稠，流行不畅而致瘀；因虚或长期应用激素使卫外不固，易感外邪，外邪入侵，客于经络，使脉络不和、血涩不通，亦可成瘀。可见，形成血瘀的病理环节很多。现代研究认为：肾病综合征普遍存在高凝状态，此与凝血酶原降低、辅助因子Ⅴ和Ⅷ显著增高、血浆纤维蛋白原水平增高、抗凝血酶Ⅲ水平和抗纤维蛋白酶活性降低、血小板增多、血小板凝聚增强、β-血栓球蛋白增高等有关。此外，肾病水肿时的低血容量、血液浓缩、血流缓慢、高脂血症及使用激素等，均可促使血液黏度增高，加重肾病高凝状态。这些研究充分说明了血瘀证在肾病中的存在及其在病理变化中的重要地位。（3）病机属性重标本虚实：肾病的病程长，虽其病因责之于内伤、外感，病理涉及脏腑、气血、阴阳，但其病机属性却是一致的，均以正气虚弱为本，邪实蕴郁为标，属本虚标实、虚实夹杂之病证。正虚是指气虚、阳虚、阴虚或气阴两虚，结合脏腑又可分为肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚等，此为肾病病机变化之关键，故为本。邪实是指外感及水湿、湿热及瘀血等病理产物，故为标。在肾病的发病与发展过程中，本虚与标实之间是相互影响、相互作用的，正虚易感外邪、生湿、化热致瘀而使邪实，可谓“因虚致实”；邪实反过来又进一步耗伤脏腑功能，使正气更虚，从而表现出虚实寒热错杂、病情反复、迁延不愈的临床特点，尤其难治性病例更为突出。在肾病不同阶段，标本虚实主次不一，或重在正虚，或重在标实，或虚实并重。一般来讲，在水肿期，多本虚标实兼夹，在水肿消退后，则以本虚为主。（4）病情演变分阴阳：肾病之病因不同，患儿体质各异，病势轻重、病程阶段不一，对药物（尤其激素及细胞毒药物）的反应有别，故在本病的发生发展中，有阴阳之分。正如《景岳全书·肿胀·论证》云：“凡欲辨水气之异者，在欲辨其阴阳耳。”本病早期或未用激素治疗之前，多表现为浮肿明显、面色苍白、畏寒肢冷、乏力纳差、腹胀便溏、舌质淡胖、苔白或白腻，脉沉无力等症，此属阳虚，多由脾阳虚或脾肾阳虚所致。患病日久，尤其在用足量激素以后，患儿出现面色潮红、盗汗、烦躁易怒、头痛眩晕、手足心热、舌红少苔、脉细数等，则属阴虚。此多为病久不愈，阳损及阴；或激素助阳生热，或湿热郁久，热盛伤阴致肝肾阴虚所致。阴阳相互依存、相互制约，阳损可伤阴，阴伤可损阳，病情反复发作，迁延不愈，则会出现气阴两虚、阴阳两虚之证。概括肾病的病情演变，初期及恢复期多以阳虚、气虚为主，难治病例，病久不愈或反复发作或长期用激素，可由阳虚转化为阴虚或阴阳两虚。而阳虚（尤其是脾肾阳虚）乃病情演变之本始。（二）临床诊断1.诊断要点（1）单纯性肾病：具备四大特征：①全身水肿；②大量蛋白尿［尿蛋白定性常在（+++）以上，24小时尿蛋白定量＞0.05g/kg］；③低蛋白血症（血浆蛋白：儿童＜30g/L，婴儿＜25g/L）；④高脂血症（血浆胆固醇：儿童＞5.7mmol/L，婴儿＞5.2mmol/L）。其中以大量蛋白尿和低蛋白血症为必备条件。（2）肾炎性肾病：除单纯性肾病四大特征外，还具有以下四项中之一项或多项：①明显血尿：尿中红细胞＞10个/HP（见于2周内3次离心尿标本）。②高血压持续或反复出现（学龄期儿童血压＞17.3/12kPa，学龄前儿童血压＞16.0/10.7kPa，并排除激素所致者）。③持续性氮质血症（血尿素氮＞10.71mmol/L，并排除血容量不足所致者）。④血总补体量（CH50）或血C3反复降低。（3）先天性肾病：①多于生后3个月内起病；②具备单纯性肾病四大特征；③对肾上腺皮质激素有耐药性；④病情严重，病死率高。（4）继发性肾病：①有全身或其他系统病变（如紫癜、乙肝、系统性红斑狼疮、糖尿病等）的临床与实验室诊断依据；②具备单纯性或肾炎性肾病的特征。2.鉴别诊断小儿肾病的鉴别诊断除应与急性肾小球肾炎鉴别外，主要在肾病范围内把原发性、继发性及先天性三者相鉴别。（三）辨证论治1.证候辨别（1）辨别标本：肾病的辨证首先要区别本证与标证，权衡孰轻孰重。肾病的本证以正虚为主，有肺脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚及气阴两虚。可根据病史、水肿情况及全身症状来区别。肺脾气虚多有反复感冒史，且多因外感而诱发水肿，以面目为甚，全身以自汗出，纳呆便溏，乏力为主要症状；脾肾阳虚则以高度浮肿为主，常伴胸水、腹水，全身以神疲畏寒、四肢不温等阳虚外寒症状为主；肝肾阴虚则多见于素体阴虚，尤其长期足量用激素之后，其水肿较轻或不肿，以面色潮红、头晕、烦躁、舌红无苔为主症；气阴两虚多见于病程较久或反复发作或长期、反复用激素后，水肿多较轻或无浮肿，其既有易外感之气虚证，又有口干咽燥、手足心热、舌红苔少之阴虚证。肾病之标证以邪实为患，有外感、水湿、湿热、血瘀及湿浊。其外感以感受风邪（风寒或风热）为多，以发热、恶风、咳嗽、流涕、咽红咽痛等为主症。水湿则以明显水肿或胸水、腹水为特征。湿热壅滞于上焦，以皮肤疮毒为主；中焦湿热以口黏口苦、口干不欲饮、脘闷纳差、苔黄腻为特点；下焦湿热多见小便短赤，灼热涩痛不利等症。血瘀除有面色晦暗，舌色紫暗有瘀点外，可结合血液流变学检测指标来判断。湿浊则以恶心呕吐、身重困倦、精神萎靡为主要症状。（2）辨识难易：肾病有难易之分。难易主要根据其分型、对药物（包括激素）的反应、病程及复发情况来识别之。易治者，多为单纯型、药物反应敏感、病程短，治疗后短期未反复或未复发者；难治者则多为肾炎型，药物反应不敏感，病程较长，或治疗后仍频繁反复及复发者。2.治疗原则肾病的治疗原则应紧扣“本虚标实”之病机，以扶正培本为主，重在益气健脾补肾，调理阴阳，同时注意配合宣肺、利水、清热、化瘀、化湿降浊等祛邪之法以治其标。在具体治疗时应掌握各个不同阶段，解决主要矛盾。如水肿严重或外邪湿热等邪实突出时，应先祛邪以急则治其标；在水肿、外邪等减缓或消失后，则扶正祛邪，标本兼治或继以补虚扶正为重。总之，应据虚实及标本缓急，确定扶正与祛邪孰多孰少。单纯中药治疗效果欠佳者，应配合必要的西药治疗。对肾病之重症，出现水凌心肺、邪侵心肝或湿浊毒邪内闭之证，应配合西药抢救治疗。本病的疗程较长，一般认为在尿蛋白消失后，仍应巩固治疗半年以上，难治病例常需一年或更长时间，尤其配合应用激素类药物时，应逐渐减量，切忌骤停，以防反跳，引起肾病复发。3.分证论治（1）本证①肺脾气虚：本证多由外感而诱发，以头面肿甚、自汗出、易感冒、纳呆便溏、自汗气短乏力为特点。轻证可无浮肿，但有自汗、易感冒的特点。本型多见于病程的早期或激素维持治疗阶段。治法主方：益气健脾，宣肺利水。防己黄芪汤合五苓散加减。方药运用：常用黄芪、白术、防己、茯苓、泽泻、猪苓、桂枝等。浮肿明显，加五皮饮，如生姜皮、陈皮、大腹皮等；伴上气喘息、咳嗽者加麻黄、杏仁、桔梗；常自汗出而易感冒者应重用黄芪，加防风、牡蛎，取玉屏风散之意，益气固表。若同时伴有腰脊酸痛，多为肾气虚之证，应加用五味子、菟丝子、肉苁蓉等以滋肾气。验方扶正御邪汤可用于肺肾气虚之无水肿期，其药物组成为生黄芪、白术、防风、生山药、生薏米、芡实、莲肉、山萸肉、连翘、郁金、佩兰、枳壳、升麻、蒲公英。板侧防感汤可治疗本证之反复感冒患儿，药用黄芪、白术、防风、板蓝根、侧柏叶。②脾肾阳虚：本证多见于大量蛋白尿持续不消，病情加剧者。临床以高度浮肿、面色?白、畏寒肢冷、小便短少不利为辨证要点。若脾阳虚偏重者，则腹胀满纳差，大便溏泄；若肾阳虚偏重者，则形寒肢冷、面色?白、神疲倦卧突出。治法主方：温肾健脾，化气行水。偏肾阳虚：真武汤合黄芪桂枝五物汤加减；偏脾阳虚：实脾饮加减。方药运用：常用制附子、干姜、黄芪、茯苓、白术、桂枝、猪苓、泽泻等。肾阳虚偏重者加用淫羊藿、仙茅、巴戟天、杜仲等；偏脾阳虚者常用药：制附子、干姜、黄芪、白术、茯苓、草果、厚朴、木香等。水湿重加五苓散，药用桂枝、猪苓、泽泻等；若兼有咳嗽胸满气促不能平卧者，加用己椒苈黄丸，药用防己、椒目、葶苈子等。兼有腹水者，加黑白二丑、带皮槟榔。在温阳利水同时，可加用木香、槟榔、大腹皮、陈皮、沉香等助气化，加强利尿。③肝肾阴虚：本证多见于素体阴虚，过用温燥或利尿过度，尤多见于大量使用激素，水肿或轻或无。临床以头痛头晕、心烦易怒、手足心热、口干咽燥、舌红少苔为特征。偏于肝阴虚者，则头痛头晕，心烦躁扰，目睛干涩明显；偏于肾阴虚者，口干咽燥、手足心热、面色潮红突出；阴虚火旺则见痤疮、失眠、多汗等。治法主方：滋阴补肾，平肝潜阳。知柏地黄丸加减。方药运用：常用地黄、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻、知母、黄柏、女贞子、旱莲草等。肝阴虚突出者，加用沙参、沙苑子、菊花、夏枯草；肾阴虚突出者，加枸杞子、五味子、天冬；阴虚火旺者重用生地、知母、黄柏；有水肿者加车前子等。对本证之阴虚火旺者，也可用生地黄、女贞子、枸杞子、地骨皮、知母、龟板、鳖甲、泽泻、玄参为基本方加减治疗。对本证之虚阳上扰，见有高血压者，可用六味地黄丸加珍珠母、菊花、女贞子、旱莲草、生龙骨、生牡蛎、茺蔚子等药治疗。对阴竭肝风内动者，治以三甲复脉汤加减，以育阴潜阳、平肝息风。④气阴两虚：本证多见于病程较久，或反复发作，或长期、反复用激素后，其水肿或重或轻或无。本证的气虚是指脾气虚，阴虚指肾阴虚。其中以汗出、反复感冒、神疲乏力为气虚特点；而阴虚则以头晕耳鸣、口干咽燥，长期咽痛、咽部暗红、手足心热为特征。此外，在激素减撤过程中，患儿由阴虚转向阳虚，而见神疲乏力，面色苍白，少气懒言，口干咽燥，头晕耳鸣，舌由红转淡，此乃阴阳两虚之证，临床应注意辨别。治法主方：益气养阴，化湿清热。六味地黄丸加黄芪。方药运用：常用黄芪、生地、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、丹皮等。气虚证突出者重用黄芪，加党参、白术；阴虚偏重者加玄参、怀牛膝、麦冬、枸杞子；阴阳两虚者，应加益气温肾之品，如淫羊藿、肉苁蓉、菟丝子、巴戟天等以阴阳双补。（2）标证①外感风邪：本证可见于肾病的各个阶段，尤多见于肾病的急性发作之始。此乃气虚卫表不固，加之长期用激素或细胞毒药物，使免疫功能低下，卫外功能更虚，易感受风邪而致。临床应区别风寒或风热之不同。外感风寒以发热恶风寒、无汗、头身痛、流清涕、咳痰稀白、舌淡苔薄白、脉浮紧为特点；外感风热则以发热、有汗、口渴、咽红、流浊或黄涕、舌红、脉浮数为特征。如见喘咳气急，肺部细湿啰音者，则属风邪闭肺之证。治法主方：外感风寒：辛温宣肺祛风。麻黄汤加减。外感风热，辛凉宣肺祛风。银翘散加减。方药运用：外感风寒常用麻黄、桂枝、杏仁、连翘、牛蒡子、蝉蜕、僵蚕、桔梗、荆芥等；外感风热常用金银花、连翘、薄荷、牛蒡子、荆芥、蝉蜕、僵蚕、柴胡、桔梗等，无论风寒、风热，如同时伴有水肿者，均可加五苓散以宣肺利水；若有乳蛾肿痛者，可加板蓝根、山豆根、冬凌草。若出现风邪闭肺者，属风寒闭肺用小青龙汤或射干麻黄汤加减；属风热闭肺用麻杏石甘汤加减。②水湿：本证以中度以上水肿，伴水臌（腹水）、悬饮（胸水）为特征。此外尚可结合西医物理诊断，如腹胸部B超、X线等检查则不难确诊。水臌（腹水）责之脾肾肝；悬饮（胸水）责之肺脾。治法方药：一般根据主症选择治法。伴水臌、悬饮者可短期采用补气健脾、逐水消肿法。防己黄芪汤合己椒苈黄丸加减。方药运用：常用黄芪、白术、茯苓、泽泻、防己、椒目、葶苈子、大黄等。如脘腹胀满加大腹皮、厚朴、莱菔子、槟榔；胸闷气短，喘咳者加麻黄、杏仁、苏子、生姜皮、桑白皮等。若水臌、悬饮，胸闷腹胀，大小便不利，纯中药不能奏效时，应配合西药利尿剂短期应用。③湿热：湿热为肾病患儿最常见的兼夹证（标证），可出现于病程各阶段，尤多见于足量长期用激素及大量用温阳药之后。临证应区分上、中、下三焦湿热之不同。上焦湿热以皮肤疮毒为特征；中焦湿热以口黏口苦、脘闷纳差、苔黄腻为主症；下焦湿热则以小便频数不爽、量少、尿痛，小腹坠胀不适等为特点。此外，下焦湿热之轻症可无明显症状，但尿有白细胞、脓细胞增多，尿细菌培养阳性。治法主方：上焦湿热：清热解毒。五味消毒饮加减。中焦湿热：清热解毒，化浊利湿。甘露消毒丹加减。下焦湿热：清热利湿。八正散加减。方药运用：上焦湿热常用金银花、菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子、黄芩、黄连、半枝莲等；中焦湿热用黄芩、茵陈、藿香、厚朴、白蔻仁、滑石、薏苡仁、木通、猪苓等；下焦湿热用木通、车前子、萹蓄、滑石、栀子、连翘、黄柏、金钱草、半枝莲、大黄等。现代药理研究证实，清热解毒药能激活T细胞，提高淋巴母细胞转化率，增强白细胞和吞噬细胞功能，从而能预防并控制感染。可在各型辨证的基础上选择使用，严重感染者，可配合西药有效抗生素治疗。④血瘀：血瘀也为肾病综合征常见的标证，可见于病程的各阶段，尤多见于难治病例或长期足量用激素之后，临床以面色晦暗、唇暗舌紫、有瘀点瘀斑为特点。以上证候不明显，但长期伴有血尿或血液流变学检测提示有高凝情况也可确诊。治法主方：活血化瘀。桃红四物汤加减。方药运用：常用桃仁、红花、当归、生地黄、丹参、赤芍、川芎、党参、黄芪、益母草、泽兰等。尿血者选加仙鹤草、蒲黄炭、旱莲草、茜草、三七；瘀血重者加水蛭、三棱、莪术；血胆固醇过高，多从痰瘀论治，常选用泽泻、瓜蒌、半夏、陈胆星、生山楂；若兼有郁郁不乐，胸胁胀满、腹胀腹痛、嗳气呃逆等气滞血瘀症状，可选加郁金、陈皮、大腹皮、木香、厚朴以行气活瘀。本证之高黏滞血症，可用水蛭粉装胶囊冲服，1.5～3g/日为宜。本证也可用丹参注射液或脉络宁注射液静脉滴注。⑤湿浊：本证多见于水肿日久不愈，水湿浸渍，脾肾衰竭，水毒潴留，使湿浊水毒之邪上逆而致。临床以恶心呕吐、纳差、身重困倦或精神萎靡及血尿素氮、血肌酐增高为辨证要点。治法主方：利湿降浊。温胆汤加减。方药运用：常用半夏、陈皮、茯苓、生姜、姜竹茹、枳实、石菖蒲等。若呕吐频繁者，加代赭石、旋覆花；若舌苔黄腻、口苦口臭之湿浊化热者，可选加黄连、黄芩、大黄；若肢冷倦怠、舌质淡胖之湿浊偏寒者，可选加党参、淡附片、吴茱萸、姜汁黄连、砂仁等；若湿邪偏重、舌苔白腻者，选加苍术、厚朴、生薏仁。本证若呕恶不甚，以口黏纳呆、便溏、舌苔白腻为主者，可选用藿香正气散加减（藿香、苏梗、大腹皮、陈皮、半夏、茯苓、白术、厚朴、扁豆、苍术）。对尿毒症阳虚浊气冲逆者，可采用温肾利水泻浊之法，以附子、大黄各20g分多次服，常获较好疗效。氮质血症期，消化系统症状明显者，以温脾汤、旋覆代赭汤、左金丸等方综合加减，药用党参、淡附片、干姜、旋覆花、代赭石、法半夏、炒陈皮、淡吴茱萸、姜汁炒黄连、肉桂粉、茯苓、佛手、生薏仁、砂仁。另以伏龙肝30g，焦锅巴1块煎汤代水。也可用升清降浊汤（大黄、贯众、六月雪、苏叶、黄连、半夏、菖蒲、生姜）治疗本证。古今医家
古今医家与中医药人一起成长
